Диагноз: Авандамет — новая веха в лечении сд типа 2

АВАНДАМЕТ — НОВАЯ ВЕХА
В ЛЕЧЕНИИ СД ТИПА 2
В России зарегистрирован и начал применяться в клинической практике новый высокоэффективный комбинированный препарат для лечения сахарного диабета типа 2 — Авандамет, производимый всемирно известной английской компанией «ГлаксоСмитКляйн». В
его состав входят два гипогликемических активных ингредиента с взаимодополняющим
механизмом действия: росиглитазон, относящийся к классу инсулиновых сенситайзеров
(тиазолидиндионов или глитазонов), и метформин — представитель класса бигуанидов.
Применение Авандамета означает новую веху в терапии СД типа 2, или «диабета пожилых», нацеленной на компенсацию углеводного обмена, снижение риска развития диабетических осложнений.

Подробнее об этом рассказывает в беседе с корреспондентом «ДН» заведующий кафедрой эндокринологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, профессор Михаил Балаболкин.
- Михаил Иванович, прежде всего, разъясните, пожалуйста, как современная диабетология определяет главные задачи в лечении СД типа 2.
- Ваша газета не раз писала о стремительном распространении диабета в мире: согласно последним расчетам, количество больных превысит к 2010 году 260 миллионов, а к 2025 году — 380 миллионов человек, причем почти 95% из общего числа всех пациентов приходится на второй тип. Если же говорить о людях с нарушенной толерантностью к глюкозе, или стадией предиабета, то, по прогнозам IDF, к тому же 2025 году их число на Земле превысит полумиллиардный рубеж.
Это, так сказать, глобальный взгляд. Если же обратиться к конкретному, отдельно взятому пациенту, то ситуация здесь такова. Практически у каждого второго больного СД типа 2 уже на стадии постановки диагноза (а этот момент может запаздывать минимум на 5-7 лет после старта болезни) уже имеются в начальной стадии сердечно-сосудистые осложнения. И хотя сегодня нам достаточно много известно о механизмах развития сахарного диабета типа 2, но планка высокой инвалидизации и смертности таких пациентов не опускается.
Отсюда ясно: чем раньше добиться у больного диабетом значений гликемического контроля, приближающихся к норме здорового человека, то есть компенсации углеводного обмена, и чем на более длительный срок поддерживать такие значения, тем успешнее будет недопущение или замедление развития фатальных осложнений СД.
Поэтому, отвечая на Ваш вопрос о главных задачах, стоящих перед современной диабетологией, я хочу подчеркнуть важность двух моментов: это, во-первых, выход на препараты для так называемой патогенетически обоснованной терапии СД типа 2 и, во-вторых, максимально более раннее назначение комбинированной терапии.
Проще говоря, начинать лечить надо уже на стадии предиабета и поддерживать состояние углеводного обмена, близкого к нормогликемии (гликированный гемоглобин HbA1c менее 7% или даже менее 6,5%), от начала болезни и на протяжении всей жизни больного. Конечно, это непростая задача. Исследования, проведенные по снижению риска прогрессирования предиабета в СД типа 2 с помощью медикаментозной терапии (обязательно на фоне изменений образа жизни — диета и физическая активность), показали: на акарбозе данный риск уменьшается на 25%, на метформине — на 28%, на росиглитазоне (это было знаменитое исследование DREAM c препаратом Авандия) — на 62% (!).
- Не могли бы Вы попутно охарактеризовать механизм действия росиглитазона, который успешно применяется при лечении уже развившегося СД типа 2?
- Именно класс глитазонов, то есть росиглитазон, обладает способностью повышать чувствительность мышечной и жировой тканей к инсулину, что уменьшает инсулинорезистентность — главную причину возникновения СД типа 2. Вместе с тем данные препараты способны сохранять функциональную активность бета-клеток (ее снижение есть вторая основная «поломка» в организме при сахарном диабете типа 2), а также влиять на профилактику сосудистых осложнений диабета, включая ИБС, ретинопатию, микроальбуминурию, процессы тромбообразования и нарушения микроциркуляции.
Исследования, проведенные на нашей кафедре, показали: даже у тех больных, которые длительное время остаются компенсированными на диетотерапии, продолжается как снижение функциональной активности бета-клеток, так и высокая секреция гормонов жировой ткани, влияющих на состояние инсулиновой резистентности (альфа-фактор некроза опухолей и резистин), а также понижается секреция адипонектина. То есть на фоне диетотерапии cохраняются механизмы, способствующие развитию диабета и его сосудистых осложнений, в то время как Авандия эффективно влияет на секрецию этих гормонов, снижая риск развития сосудистых осложнений диабета.
Таким образом, больным СД тип а 2 для поддержания гликемии в пределах установленных границ (натощак — 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды — 7,5-7,7 ммоль/л) необходимо уже на самых ранних этапах подключение медикаментозной терапии.
- Что же имеется на сегодняшний день в лечебном арсенале для терапии СД типа 2?
- Это несколько групп сахароснижающих препаратов, влияющих на различные аспекты углеводного обмена.
Так, секретогены (сульфонилмочевинные препараты и производные аминокислот) оказывают свой эффект через усиление эндогенного образования инсулина, то есть повышение стимуляции функции бета-клеток, что через определенное время сопровождается снижением или отсутствием терапевтического эффекта даже при увеличении дозы секретогенов до наивысшей суточной дозы.
Метформин относится к препаратам, влияющим на утилизацию глюкозы на периферии, он снижает образование глюкозы печенью (ингибирование глюконеогенеза) и тем самым содержание глюкозы в крови, а также положительно влияет на состояние липидного профиля и умеренно снижает показатели АД.
О глитазонах, способствующих, прежде всего, снижению инсулинорезистентности, мы уже говорили. Одним из эффективных средств этой группы является росиглитазон — препарат Авандия, в применении которого мы имеем длительный успешный опыт. Уместно здесь напомнить результаты масштабного международного исследования ADOPT, показавшего, что Авандия уменьшает риск потери эффективности монотерапии в течение 5 лет на 32% — по сравнению с метформином и на 63% — по сравнению с сульфонилмочевиной.
И вот сейчас мы получили возможность воспользоваться новым прекрасным препаратом — Авандаметом, представляющим собой комбинацию росиглитазона и метформина.
- Каков принцип действия Авандамета и в чем его преимущества?
- Чрезвычайно важно, что у обоих компонентов Авандамета главный механизм действия направлен на снижение инсулинорезистентности. У метформина основной точкой в приложении действия является печень, у росиглитазона — жировая ткань и мышцы. Логичным является то, что применение комбинации этих двух препаратов воздействует на повышение чувствительности к инсулину в данных органах и тканях, отвечающих за поддержание нормального уровня глюкозы крови. Снижение потребности периферических тканей в инсулине сопровождается снижением его секреции, что создает условия для «отдыха» бета-клеток и сохранения их функциональной активности на длительный период. О сохранении функциональной активности свидетельствует улучшение состояния углеводного обмена у больных сахарным диабетом, а специально проведенные исследования подтверждают факт увеличения количества бета-клеток в поджелудочной железе за счет уменьшения их гибели через процесс апоптоза, а также за счет неогенеза, т.е. восстановление их количества. Наблюдается увеличение массы островков Лангеранса поджелудочной железы и повышение в них содержания инсулина. К тому же «работают» все остальные полезные эффекты каждого из ингредиентов.
К положительным эффектам препарата следует отнести уменьшение содержания триглицеридов и липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови, участвующих в патогенезе атеросклероза. То есть Авандамет способствует предупреждению этой опаснейшей болезни, провоцирующей развитие сердечно-сосудистых осложнений.
Проведенные исследования по применению метформина и Авандии в виде монотерапии и в виде «комби»-терапии росиглитазоном + метформином свидетельствуют о том, что Авандамет более эффективно поддерживает нормализацию углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2, что сопровождается значительным снижением уровня гликированного гемоглобина — почти на 2 и более процента, тогда как на фоне приема метформина удается достичь снижения его концентрации лишь на 1,8 процента, а на фоне применения Авандии — на 1,6 процента.
Интересно сравнить результаты, во-первых, по повышению чувствительности к инсулину и, во-вторых, по сохранению функции бета-клеток в одном из исследований, где участвовало две группы больных — на монотерапии метформином и на Авандамете. Через шесть месяцев эти результаты (по шкале HOMA) оказались в группе с комбинированным препаратом примерно в 5 раз выше в первом случае и в 6 раз выше во втором случае, чем в группе с метформином.
- А как влияет Авандамет на массу тела? Ведь для пациентов со вторым типом — это немаловажный вопрос.
- Вы абсолютно правы! Врачи хорошо знают, что при снижении веса речь идет не только о лучшем самочувствии пациента, но и о положительном влиянии этого процесса на достижение компенсации диабета. И здесь есть чем порадовать наших больных.
Если при лечении метформином за три и более месяцев вес больного в среднем уменьшается на 2,9 килограмма, на Авандии может отмечаться незначительный прирост веса до одного — полутора килограммов, то на фоне применения Авандамета прибавки массы тела нет. Это явное преимущество комбинированного препарата!
- В каких лекарственных формах выпускается Авандамет?
- Есть две лекарственной формы препарата: 1 мг росиглитазона + 500 мг метформина и 2 мг росиглитазона + 500 мг метформина в одной таблетке. Это позволяет назначать больным двукратно в течение дня по одной из указанных таблеток, и, в зависимости от степени выраженности нарушения углеводного обмена, доза у каждой лекарственной формы может быть увеличена до четырех таблеток в день, до максимальной дозы — 8 мг росиглитазона + 2 г метформина.
Изучение биоэквивалентности Авандамета (4 мг/500 мг) показало, что оба компонента препарата — росиглитазон и метформин — были биоэквивалентны одновременному применению таблеток росиглитазона по 4 мг и таблеток метформина по 500 мг. Росиглитазон подвергается интенсивному метаболизму, выводится в виде метаболитов, которые не обладают фармакологической активностью; метформин не подвергается метаболизму и выводится в неизменном виде почками.
Комбинированный препарат хорошо переносится больными. Противопоказаниями к применению являются сердечная и легочная недостаточность, нарушения функции печени и почек. Вот почему в процессе лечения, особенно повышенными дозами, нужно периодически контролировать функцию печени (печеночные ферменты) и почек (содержание креатинина в сыворотке крови).
- Можно ли сочетать Авандамет с другими сахароснижающими препаратами?
- Да, можно, и очень успешно. Так, Авандамет можно комбинировать с сульфонилмочевинными препаратами, и такой «трехслойный пирог» в некоторых случаях является очень эффективным. Если пациент уже принимает Авандамет, к его лечению можно добавить инсулинотерапию.
- Кому следует назначать Авандамет?
- Препарат назначается больным СД типа 2, у которых нет эффекта от проводимой диетотерапии. В соответствии с консенсусом ADA-EASD, принятым в 2006 году, рекомендуется следующий алгоритм лечения. Уже при постановке диагноза СД типа 2 следует назначить лечение метформином в сочетании с диетотерапией и физической активностью. Если в течение трех месяцев нет эффекта, то далее возможно применение глитазонов. В нашем случае — конечно же, желательно назначение Авандамета, который, как отмечалось выше, сочетает свойства метформина и росиглитазона.
Преимущество назначения Авандамета еще и в том, что росиглитазон в большей степени восстанавливает сниженную секрецию адипонектина, который не только повышает чувствительность к инсулину, но и обладает профилактическим действием на развитие атеросклероза сосудов.
Мы рады приветствовать появление такого препарата, как Авандамет, который обладает высокой надежностью, эффективностью и безопасностью. Врачи получают в свои руки препарат, позволяющий предотвратить или замедлить наступление осложнений, улучшить качество жизни пациентов с СД типа 2, сделать ее полноценной, насыщенной всеми красками.
Подготовила Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости