Диагноз: «белая лилия» — против diabesity

«БЕЛАЯ ЛИЛИЯ» — ПРОТИВ DIABESITY

То, что между диабетом типа 2 и лишним весом существует тесная патогенетическая взаимосвязь, известно давно. Учёные даже придумали такой термин — diabesity, объединив два слова — diabetes и obesity (ожирение). Установлено, что вероятность развития второго типа зависит от степени ожирения, его длительности и типа преимущественного отложения жировой ткани. Причём именно абдоминально-висцеральное ожирение («спасательный круг» вокруг живота) сопряжено с максимальной заболеваемостью диабетом, сердечно-сосудистыми болезнями, развитием их осложнений и опасными последствиями для здоровья в целом.
НЕМНОГО ИЗ ИСТОРИИ

Современный подход к ведению пациентов с сахарным диабетом типа 2, в том числе страдающих избыточной массой тела или ожирением, к препарату первого выбора относит метформин.
И хотя в сегодняшней диабетологии иерархия сахароснижающих препаратов динамично обновляется, выдвигая новые приоритеты, метформин, и, пожалуй, лишь он один, остается незыблем на своем месте, как Колизей в центре итальянской столицы, что и подтвердил конгресс Eвропейской ассоциации по изучению диабета (EASD), проходивший осенью 2008 года в Риме.
Напомним, что в 2007 году вся мировая медицинская общественность отмечала знаменательную дату — 50-летие начала применения метформина в лечении больных СД типа 2. И в рамках того же конгресса EASD, но проходившего тогда в Амстердаме, состоялась юбилейная конференция, посвященная тому колоссальному научно-практическому опыту в использовании этого поистине уникального препарата, который накоплен за минувшие полстолетия.
Вообще-то, строго говоря, история бигуанидов, к которым относится метформин, зарождалась еще много веков назад. Средневековые учёные, зная о ценных качествах производных гуанидина, уменьшающего клинические проявления диабета, умели готовить в своих примитивных тиглях ценное растительное сырье из корня французской лилии Galega officinalis. Так этот славный представитель флоры, почитавшийся, например, у древних римлян как цветок надежды и даже чеканившийся на монетах, стал, можно сказать, символом вечно молодого препарата, дающего надежду людям с диабетом.
В ХХ столетии бигуаниды, простившись с сенью белой лилии, были уже синтезированы и в конце 50-х годов вошли в лечебную практику. Метформин выдержал испытание временем и, шаг за шагом отстаивая свои научно-практические позиции, занял лидирующее место в терапии СД типа 2. Сегодня монотерапию метформином получают в мире более 40% пациентов с метаболическим синдромом и СД типа 2, а его комбинацию с препаратами ПСМ (производные сульфонилмочевины) — каждый пятый такой пациент. В Россию метформин пришёл, прежде всего, под торговым названием Сиофор (компания «Берлин-Хеми/Менарини») и успешно применяется многие годы.
Способность препарата Сиофор 500/850/1000 эффективно воздействовать на центральное звено патогенеза СД типа 2, а именно: снижать имеющуюся у подавляющего большинства пациентов инсулинорезистентность, позволяет уже на ранней стадии заболевания значительно улучшить течение метаболических процессов и добиться компенсации диабета.
Можно сказать, что Сиофор — это «кладовая» многих замечательных эффектов: он способствует снижению веса, облегчает соблюдение диеты, улучшает реологические свойства крови, ведёт к понижению артериального давления, улучшает показатели липидного спектра, не вызывает гипогликемий. Наконец, у него минимальный риск побочных реакций.

МЕТФОРМИН И МАССА ТЕЛА

Так называется обзор, подготовленный в 2008 году Службой терапевтического обучения для диабета, ожирения и хронических заболеваний, которая действует в университетском госпитале в Женеве (Швейцария). В этой работе, на основе результатов многих клинических исследований и принципов доказательной медицины, рассматривается негативная роль избытка жировой ткани в патогенезе нарушений углеводного обмена, а также эффективность воздействия метформина на избыточную массу тела и ожирение.
Среди широко используемых пероральных сахароснижающих средств, указывается в обзоре, только два класса препаратов не ассоциированы с увеличением массы тела — бигуаниды (метформин) и ингибиторы α-глюкозидаз. Согласно современным рекомендациям, метформин выступает как препарат первой линии во всех случаях СД типа 2, даже при отсутствии избыточной массы тела.
Не секрет, что во всём мире наблюдается стремительное увеличение распространённости как ожирения, так и диабета. Так, в Швеции, по данным национального регистра, из 44042 пациентов с СД типа 2 более трети имеют индекс массы тела (ИМТ) от 30 кг/м2 и выше; в Великобритании и США — соответственно 85 и 86% пациентов с СД типа 2 имеют избыточную массу тела, а 52 и 55% — ожирение…
По оценкам экспертов, ожирение, особенно абдоминально-висцеральное, повышает риск возникновения «сахарной болезни» в 10-11 раз, а увеличенная окружность талии (когда у женщин она превышает 80 см, а у мужчин — 94 см) — является независимым фактором риска её развития. В настоящее время именно абдоминальное ожирение рассматривается как ключевой компонент метаболического синдрома (МС).
Во многих исследованиях доказано, что уменьшение массы жировой ткани приводит к снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и диабета типа 2. Так, снижение веса в результате модификации образа жизни привело к практически двукратному уменьшению заболеваемости ССЗ и диабетом типа 2 в исследованиях DPP и FDPS. Сходные результаты были получены также при снижении веса на фоне применения фармакологических средств для лечения ожирения.
В этой связи в обзоре делается кардинальный вывод: одна из важнейших задач при ведении пациентов с СД типа 2 — это предотвращение развития и прогрессирования ожирения, особенно у больных, уже имеющих избыточную массу тела.

И МОНО -, И «КОМБИ»ТЕРАПИЯ

В половине проведенных рандомизированных контролируемых исследований применения метформина у пациентов с субкомпенсацией СД типа 2 на фоне диетотерапии было показано значимое снижение массы тела при лечении этим препаратом — по сравнению с исходным уровнем или контрольной группой. По данным наиболее продолжительного, 10-летнего, британского исследования UKPDS средняя прибавка в весе за всё время наблюдения составила: 2 кг на фоне диетотерапии, 1,5 кг при лечении метформином и 4 кг — глибенкламидом.
Исследование, охватившее 4360 пациентов, продемонстрировало: на фоне терапии метформином в среднем наблюдалось снижение массы тела, тогда как при лечении глибенкламидом или росиглитазоном, напротив, отмечалось её увеличение. В ряде других исследований длительностью до года также не наблюдалось метформин-ассоциированного увеличения массы тела, однако и значимое её снижение отмечалось редко. Заметим: хотя изменения в весе пациентов на фоне применения метформина значимо не отличались от плацебо, такие различия в его динамике были получены — по сравнению с тиазолидиндионами или препаратами сульфонилмочевины.
Помимо монотерапии, в ряде исследований изучалось воздействие метформина на массу тела при комбинации его с другими сахароснижающими препаратами.
Так, в двухлетнем рандомизированном исследовании использовалась комбинация метформина с глибенкламидом или с натеглинидом. В обеих группах отмечалось относительно небольшое изменение массы тела (-0,4 кг при комбинации метформин-натеглинид и +0,8 кг при комбинации метформин-глибенкламид). По всей видимости, такую динамику массы тела можно объяснить снижением доз секретагогов, необходимых для компенсации СД, при их комбинации с метформином, что позволяет уменьшить их негативное влияние на массу тела.
Было показано также влияние метформина на перераспределение жировой ткани у пациентов с СД-2, декомпенсированных на фоне диетотерапии. В рандомизированном 26-недельном исследовании метформин приводил к значимому снижению массы абдоминально-висцерального жира — по сравнению с плацебо.

СРАВНИВАЯ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ…

Убедительные данные в пользу метформина дает сравнение различных схем лечения.
Так, в двух рандомизированных исследованиях пациенты, получавшие глибенкламид, были разделены на три группы: в первой продолжалось лечение глибенкламидом, во второй была назначена монотерапия метформином, в третьей − комбинация этих препаратов. Было показано, что на фоне монотерапии метформином средняя масса тела была значимо ниже, чем в двух других группах.
В исследовании QUARTET 639 пациентам, получавшим препараты сульфонилмочевины, был добавлен к проводимой терапии пиоглитазон или метформин. По истечении года терапии на фоне комбинации сульфонилмочевина-пиоглитазон отмечалась прибавка веса пациентов в среднем на 2,8 кг, тогда как комбинация сульфонилмочевины с метформином сопровождалась его снижением в среднем на 1,0 кг.
А вот итоги метаанализа, где представлены результаты 11 рандомизированных исследований, посвященных сравнению терапии препаратами сульфонилмочевины и метформином. В 9 из этих исследований имелись данные по изменению массы тела на фоне этой терапии: лечение препаратами сульфонилмочевины сопровождалось увеличением веса пациентов во всех исследованиях, применение же метформина было ассоциировано со снижением веса в 7 исследованиях и его некоторым увеличением — в двух. Важно отметить, что в целом разница в динамике массы тела на фоне терапии метформином, по сравнению с препаратами сульфонилмочевины, составила −4 кг.
Преимущества назначения комбинации инсулинотерапии с метформином заключаются в улучшении контроля гликемии, снижении доз инсулина (на 25% и более) за счёт увеличения чувствительности к нему и, соответственно, уменьшении риска гипогликемий.
Как указывается в заключении обзора, лечение метформином, как правило, сопровождается улучшением липидного спектра, особенно со стороны триглицеридов и холестерина ЛПНП, способствует улучшению функции эндотелия и, скорее всего, обладает кардиозащитным эффектом. Таким образом, метформин (препарат Сиофор) вносит весомый вклад в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, что особенно важно при диабете типа 2.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости