Диагноз: Мы вступаем в новую эру понимания, исследования и лечения диабета…

МЫ ВСТУПАЕМ В НОВУЮ ЭРУ ПОНИМАНИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ
И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА…

Так вкратце можно определить резюме международной конференции «Диалог по сахарному диабету», прошедшей в начале марта в Стамбуле по инициативе штаб-квартиры компании «Ново Нордиск» — одного из мировых лидеров в сфере СД.
НОВЫЕ АКЦЕНТЫ ДИАЛОГА

… Весенний воздух над стамбульскими холмами вместе с динамичной благодаря проплывающим кораблям панорамой Босфорского пролива послужили прекрасным фоном для поистине революционных дискуссий о завтрашнем дне диабета.
Можно ли защитить человека от старения (диабет — это ведь тоже одна из форм старения)? Возможно ли сохранить массу бета-клеток, угасающих при СД типа 2? Как управлять жировой тканью? Как повлиять на факторы сердечно-сосудистого риска? От идей — к эспериментам, гипотезам, научным сенсациям…
Учёные, представляющие цвет мировой и европейской диабетологии, продемонстрировали участникам стамбульской встречи из 60 стран, в том числе членам российской делегации, результаты своих научных изысканий, связанных с разработкой ряда идей и достигнутыми прорывами, в частности, по созданию инновационных технологий в борьбе с диабетом. Речь шла, в первую очередь, о принципиально новом препарате для управления СД типа 2, который вскоре появится на мировом рынке — лираглутиде, — первом аналоге человеческого глюкагоноподобного пептида — 1 (ГПП-1) для введения один раз в день.
Конференция была замечательно организована: наряду с лекциями авторитетных исследователей из разных стран и представителей компании «Ново Нордиск», прошли пленарные заседания и диалоговые сессии; российская делегация получила возможность провести свою секцию по новому классу аналогов человеческого ГПП-1 и перспективам в терапии диабета типа 2, включая интерактивное обсуждение поднятых тем в двух подгруппах.
Понятно, что столь детальное знакомство наших ведущих специалистов из разных регионов РФ с новыми возможностями в лечении СД типа 2 тем более полезно, что в будущем году ожидается приход препарата лираглутид на наш рынок.

ПОТЕНЦИАЛ ЛИРАГЛУТИДА

Как отмечалось на конференции, с внедрением данного препарата в клиническую практику пациенты с СД типа 2 имеют уникальный шанс улучшить гликемический контроль и одновременно замедлить прогрессирование заболевания.
Причём это можно осуществить уже на самом раннем этапе терапии — неудовлетворительном контроле на фоне диетотерапии в сочетании с приёмом метформина, а значит — остановить эскалацию метаболических нарушений в организме больных СД, ведущих к появлению сердечно-сосудистых осложнений, высокой инвалидизации и смертности.
Замечательные особенности нового препарата вытекают из его принадлежности к классу агонистов рецепторов ГПП-1. Новый термин, не правда ли, в контексте управления диабетом?
Что же представляет собой ГПП-1? Это пептид, содержащий 30 аминокислот, вырабатываемый в L-клетках желудочно-кишечного тракта, то есть являющийся инкретином. Оказывается, как выяснили учёные, в регуляции постоянства глюкозы крови значимую роль играют сигналы желудочно-кишечного тракта. Инкретины входят в семейство гормонов, стимулирующих секрецию инсулина в ответ на приём пищи. До 70% секреции инсулина после еды у здоровых людей связано с эффектом инкретинов (причём самый важный из них — ГПП-1), а вот при нарушенной толерантности к глюкозе и явном диабете типа 2 такой эффект значительно слабее.
Главным действием ГПП-1 является увеличение секреции инсулина, причём, что очень важно, данный эффект этого инкретина зависит от уровня глюкозы крови. То есть он работает в «экономном режиме»: повышает секрецию инсулина только при высоких значениях гликемии и не влияет на неё при нормальной или низкой гликемии. ГПП-1 воздействует и на альфа-клетки, подавляя секрецию глюкагона.
Однако проблема применения естественного инкретина ГПП-1 заключается в том, что он быстро разрушается ферментом дипептидилпептидазой — 4 (ДПП-4), превращаясь в свою неактивную форму, и это определяет его ограниченную клиническую ценность. Вот почему появилась необходимость создания препарата, действующего аналогично ГПП-1, но имеющего при этом длительное действие.
На рубеже нового столетия и был разработан лираглутид, единственный инкретиномиметик, имеющий почти идентичное сродство с естественным человеческим гормоном ГПП-1 — на языке медиков это обозначается как 97%-ная аминокислотная гомологичность с нативным человеческим ГПП-1. От последнего лираглутид отличается в молекулярной цепи лишь двумя аминокислотными заменами. Это позволяет вводить препарат всего один раз в день — большое преимущество! Период полужизни после внутривенного введения лираглутида пациентам составляет 8 часов, а после подкожного введения — 13 часов (сравните: у самого ГПП-1 — менее двух минут).
Лираглутид «унаследовал» от ГПП-1 способность к регуляции чувства насыщения, снижению постпрандиального ощущения голода, а также кардиозащитные свойства. На лабораторных моделях показано, что препарат защищает кардиомициты, улучшает функцию сердечной мышцы и выживаемость после экспериментального инфаркта миокарда.
Таким образом, как заключил на пленарной сессии доктор Андерс Дир Тофт, новый препарат способен обеспечить:

• быстрое и стабильное улучшение гликемии;
• раннее и устойчивое снижение массы тела;
• снижение систолического артериального давления;
• улучшение функции бета-клеток;
• низкое антителообразование.

Еще один ключевой момент — во главу угла оптимальной терапии СД типа 2 ставится задача замещения потерянных бета-клеток. Но реально ли решение такой задачи?
Как показало испытание на модели животных, регенерацию островковых клеток можно осуществить с использованием лираглутида: причём процесс идет быстрее, если добавить к нему гастрин, играющий заметную роль в их неогенезе. Появилась надежда, считают учёные, что с помощью данного метода удастся восстановить бета-клетки и у человека. Конечно, произойдёт это не завтра или послезавтра, нужны ещё новые серьёзные исследования…

О ПРОГРАММЕ LEAD

Суммируя оценки нового препарата, прозвучавшие на встрече, особо подчеркнём: они опирались на огромную клиническую базу, собранную в ходе 3-й фазы исследовательской программы LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes).
Эта программа, охватывая более 4 тысяч пациентов с СД типа 2 в Европе, США, Южной Америке и Азии, представила полугодичные и годичные результаты основных исследований с лираглутидом как в моно-, так и в комбинированной терапии с одним или двумя пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП). В испытаниях приняли участие типичные пациенты с гликированным гемоглобином от 8,2 до 8,5%, индексом массы тела (ИМТ) от 30 до 33,5 кг/м 2, в возрасте — за 50 лет и с длительностью заболевания от 7 до 9 лет.
Приведём здесь лишь некоторые результаты, которые обсуждались на конференции. Динамика гликированного гемоглобина на фоне терапии лираглутидом сравнивалась в 5 исследованиях с плацебо и активными сахароснижающими препаратами, а в LEAD 6 — с синтетическим агонистом рецепторов ГПП-1 — эксенатидом (где, кажем сразу, динамика гликемии натощак, гликированного гемоглобина, функции -клеток в группе лираглутида оказались лучше). Как в моно-, так и в комбинированной терапии с ПССП лираглутид продемонстрировал быстрое, стабильное и значимое снижение HbA1c — от 1 до 1,6%; причём, динамика была тем выраженнее, чем более неудовлетворительным оказывался исходный контроль гликемии.
Сколько же пациентов пришло к целевым значениям лечения на лираглутиде? Оказывается, от 52 до 70% больных СД типа 2 достигали показателя HbA1c менее 7% в течение 26-52 недель. Причём использование именно лираглутида привело большее количество пациентов к целевым показателям лечения, чем препараты сравнения — глимепирид, росиглитазон или даже инсулин гларгин, а также эксенатид.
Использование обеих дозировок нового препарата сопровождалось повышением индекса HOMA — параметра, отражающего функциональное состояние бета-клеток. Другим свидетельством улучшения качества секреторной активности бета-клеток стало снижение соотношения проинсулина к инсулину.
В ходе исследований у участников было выявлено уменьшение на фоне лираглутида систолического артериального давления (САД) от 2 до 6 мм рт.ст.; происходило также снижение ДАД, но не статистически значимо.
Лираглутид приводил к стойкому снижению массы тела у пациентов; так, каждый четвёртый больной на этом препарате потерял в среднем 7,5 кг, и лишь небольшая группа не зафиксировала никаких изменения. Есть ещё одно свойство нового препарата: он снижает содержание висцеральной жировой ткани, то есть теряется в основном «плохой», висцеральный, жир, что подтверждено методом компьютерной томографии.
В отношении безопасности препарата, которая оценивалась во всех исследованиях LEAD, частота гипогликемий на фоне монотерапии (LEAD 3), а также при его комбинации с метформином (LEAD 2) оказалась сопоставимой с плацебо и лишь незначительно увеличивалась (исключительно за счёт легких гипогликемий) при сочетании с препаратами сульфонилмочевины (LEAD 1).
Наконец, в ходе исследований подтвердилось меньшее антителообразование на фоне препарата; не отмечалось снижения его эффекта в связи с антителами, и именно потому новый препарат называют аналогом человеческого ГПП-1.
Из побочных эффектов лираглутида отмечалась тошнота, однако она носит преходящий характер — в начале исследования её испытали около 14% участников, через 4 недели — уже вдвое меньше.
Лираглутид вводится, как уже указывалось, один раз в сутки, что также важно с точки зрения приверженности к лечению. Пациентам удобно, поскольку у них заранее заполненные ручки; инъекции делаются в любое время дня, независимо от приёма пищи; не требуется дополнительного самоконтроля.
Все участники конференции сошлись во мнении: хотя сейчас агонисты рецепторов ГПП-1 не рассматриваются как препараты первого ряда выбора в лечении больных СД типа 2 (согласно последнему Консенсусу ADA / EASD, они идут во втором ряду препаратов как недостаточно изученные), у них, несомненно, большое будущее.
Так, участвовавший в проведении первых пяти исследований по программе LEAD Стефен Гоух, профессор из университетской клиники Бирмингема (Великобритания), высоко оценил перспективы, открывающиеся с внедрением препарата, который, по его словам, «удовлетворяет сразу многие потребности у пациентов с СД типа 2, решает сразу несколько стратегически важных задач в лечении диабета».
- Безусловно, лираглутид привлекателен многогранностью своих свойств, расширяющих возможности пациентов добиться компенсации СД, не допустить поздние осложнения, — развивает ту же мысль д.м.н., профессор Андрей Вербовой, главный эндокринолог Самары. — В современной диабетологии остро ставится вопрос о достижении больными СД типа 2 компенсации заболевания. В Самарской области мы проанализировали ситуацию, и было выявлено: целевые значения лечения не обеспечиваются более чем у 50% пациентов — они на стадии субкомпенсации, и ещё 20% — на стадии декомпенсации; у пятой части больных далеки от нормы показатели артериального давления и лишь 5% лиц, нуждающихся в назначении липидокорригирующих препаратов, получают статины… Новый препарат способен проложить путь к продлению качественной, именно качественной, жизни пациентов.
Мнения ряда других российских экспертов-участников стамбульской конференции о представителе нового класса препаратов для лечения СД типа 2 — агонистов рецепторов ГПП-1 и о завтрашнем дне диабета в целом вы узнаете из следующего номера газеты.

Ольга Трофимова, спецкор «ДН»
Стамбул — Москва

(Окончание следует)

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости