Диагноз: Нельзя терять времени!

НЕЛЬЗЯ ТЕРЯТЬ ВРЕМЕНИ!

Терять время, предостерегали еще древние мудрецы, — значит, постепенно совершать
самоубийство. Тем более подходит такая оценка, когда у человека начинает развиваться диабет типа 2 , в основе которого лежат снижение чувствительности к инсулину периферических тканей (инсулинорезистентность) и прогрессирующее нарушение секреции
инсулина. Обычно СД типа 2 развивается постепенно, поэтому примерно половина пациентов долгое время не догадываются о своем заболевании, диагностика опаздывает
во всем мире в среднем на 7,5 лет…
Вот почему столь важен своевременный скрининг на выявление диабета типа 2. В противном же случае, практически у каждого второго пациента — вследствие длительного бессимптомного течения начальных стадий этого заболевания — к моменту постановки диагноза уже отмечается какое-либо осложнение. И в этом — главная опасность для человека, потерявшего драгоценное время. Недаром, по данным статистики, 60-70% всех случаев смерти пациентов со вторым типом связаны с грозными сердечно-сосудистыми осложнениями — инфарктом, инсультом, диабетической гангреной, слепотой, патологией почек…
Известно, что диабетические осложнения возникают тогда, когда диабет длительное время не компенсирован и сахар крови остается повышенным. Постепенно они прогрессируют, значительно снижая качество жизни больного и сокращая ее продолжительность. Вместе с тем при хорошей компенсации СД и максимальном приближении сахара крови к нормальным показателям, возникновение и развитие осложнений замедляется и даже, в ряде случаев, может повернуть вспять.
Как показали результаты крупномасштабного британского исследования UKPDS, проведенного в 23 клинических центрах в течение 10 лет, снижение показателя гликированного гемоглобина (HbA1c) хотя бы на 1% ведет у пациентов со вторым типом к уменьшению вероятности развития осложнений: ампутации или фатальных болезней сосудов — на 43%, микрососудистых осложнений — на 35%, сердечных приступов — на 18%, инсультов — на 12%, смерти, связанной с диабетом, — на 25%.
Заметим, что наилучшие результаты были достигнуты у тех пациентов с СД типа 2, которые начинали лечение диабета с приема препаратов, снижающих инсулинорезистентность. Таким действием обладают препараты бигуаниды, к этому классу относится метформин. При применении метформина наблюдалось снижение риска развития осложнений у больных СД типа 2 с ожирением. Так, частота инфаркта миокарда уменьшилась на 39%, инсульта — на 41%, смертность снизилась на 42%.
Согласно новому алгоритму…
Как же правильно выстраивать стратегию лечения пациентов при втором типе? Ответ на этот вопрос четко дают алгоритмы, согласованные Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) летом 2006 года.
В принятом ими протоколе разработана программа поэтапной терапии диабета типа 2. На первом ее этапе сочетаются изменение образа жизни, направленное на снижение веса и увеличение физической нагрузки (однако большинство пациентов прекращают выполнение этих рекомендаций в течение одного года) и назначение метформина, способного привести к снижению показателя HbA1c на 1,5%. Кстати, именно этот препарат обладает, как отмечено в данном документе, таким неоспоримым преимуществом, как отсутствие увеличения массы тела.
На этапе дополнительной терапии, при недостижении поставленных целей лечения, предусмотрено назначение инсулина (ожидаемое снижение HbA1с на 1,5-2,5%), препаратов сульфонилмочевины (на 1,5%), тиозолидиндионов (на 0,5-1,4%).
Зарубежные эксперты также особо обращают внимание на то, что выбор целей лечения и медикаментов, необходимых для их достижения, должны быть индивидуальны для каждого пациента, балансируя между потенциальным снижением гликированного гемоглобина и долгосрочным положительным влиянием на риск развития осложнений с побочными эффектами, переносимостью препарата и стоимостью лечения.
Итак, если раньше пациент мог годами «сидеть» лишь на диете вкупе с физическими упражнениями, без фармакологического вмешательства, прокладывая тем самым верную дорожку к сосудистым осложнениям, то теперь вопрос ставится ребром: не нужно упускать время!!! Поскольку изменения образа жизни не позволяют удерживать метаболический контроль на длительной основе, то уже на первом этапе одномоментно (практически на этапе установления диагноза) должен назначаться метформин.
Аргументы в пользу такого решения основаны на принципах доказательной медицины: метформин рекомендуется на начальном этапе фармакологического лечения (конечно, при отсутствии специальных противопоказаний) в связи с его влиянием на гликемию, повторим, отсутствием прибавки веса — в отличие от всех других препаратов, отсутствием гипогликемии, низким уровнем побочных эффектов, хорошей переносимостью и относительно низкой стоимостью. Доза метформина должна титроваться до достижения максимально эффективной в течение 1-2 месяцев, в зависимости от переносимости препарата.
Этот всемогущий препарат…
Один из известных представителей метформина — препарат Сиофор производства компании «Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ». В основе механизма действия метформина (Сиофора) лежит улучшение чувствительности к инсулину, в результате чего:

- усиливается поглощение глюкозы клетками и уменьшается инсулинорезистентность;
- тормозится избыточное образование глюкозы в печени и снижается гликемия натощак;
- задерживается всасывание углеводов в кишечнике, уменьшается сахар крови после еды;
- снижается гликированный гемоглобин, улучшая состояние углеводного обмена;
- уменьшается аппетит, что ведет к сокращению веса у больных с ожирением;
- оказывается положительное влияние на жировой обмен: снижаются общий холестерин, липопротеины низкой плотности и триглицериды, задерживая прогрессирование атеросклероза.

Обладая многогранным воздействием на патогенез развития диабета и его осложнений, Сиофор является препаратом выбора для больных СД типа 2 с ожирением. Для улучшения компенсации углеводного обмена его можно применять не только в качестве монотерапии, но и в комбинации с другими антидиабетическими препаратами — акарбозой, препаратами сульфонилмочевины, инсулином, что позволяет достичь хорошего лечебного эффекта, используя минимальные дозы и сводя к минимуму риск развития нежелательных побочных явлений. Примечательно, что доза инсулина в сочетании с метформином уменьшается примерно на четверть, что особенно важно для тех, кто заботится о стройности своей фигуры.
Доказана также эффективность использования метформина при профилактике СД типа 2 в лечении ранних нарушений углеводного обмена. Как подтвердили результаты исследования DPP, метформин (плюс изменение образа жизни) достоверно уменьшает риск перехода у пациентов нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ, или стадии предиабета) в СД типа 2.
И еще. Метформин с успехом используется при всех состояниях, в патогенезе которых присутствует инсулинорезистентность, например, при поликистозе яичников, подагре, неалкогольной жировой болезни печени, метаболическом синдроме…
О метаболическом синдроме, который все чаще называют «суперболезнью века», следует сказать отдельно. Он включает в себя нарушение углеводного обмена или уже развившийся СД типа 2, нарушения жирового обмена и сопряженное с этим ускоренное развитие атеросклероза, а также повышение артериального давления и часто начальные проявления нарушения функции почек. Не случайно эту болезнь сравнивают с айсбергом, у которого огромная подводная часть, таящая наибольшую опасность (например, риск развития ишемической болезни сердца в 3 раза выше, СД типа 2 — в 7 раз выше). Обязательный признак, необходимый для постановки диагноза метаболического синдрома, — это центральное (абдоминальное) ожирение; именно этот тип, с преимущественным отложением жира в области живота, наиболее опасен.
Для пациента очень важно выполнять программу изменения образа жизни и снижения веса (гипокалорийное, гиполипидемическое питание, увеличение физической активности, модификация поведения), а также применять необходимую фармакотерапию. И здесь опять на первый план выступает метформин.
Сиофор 1000 и комплаенс
Нередко понятие «комплаенс» (или «комплаентность»), то есть способность пациентов следовать рекомендациям врача, называют ключевым фактором в улучшении метаболического контроля. И не зря!
Только представьте себе: большинство больных диабетом, особенно пожилого возраста, декомпенсированы не из-за неправильно подобранной терапии, а вследствие невыполнения ими рекомендаций врача. На то существует целый ряд причин объективного и субъективного характера (подробно «ДН писала об этом в №7-2007). Среди них значимое место занимает проблема удобства приема препарата. Зачастую именно из-за трудности разделить таблетку у пациента наблюдается низкий комплаенс. Новая лекарственная форма Сиофор 1000 — в отличие от других препаратов метформина — легко делится пополам благодаря широкой риске. Это позволяет пациенту, следуя рекомендациям врача, с легкостью принимать нужную дозу препарата, что благоприятным образом сказывается на компенсации его диабета.
В лечении такой хронической болезни, как диабет, нет мелочей, особенно когда речь идет о точном приеме назначенных препаратов. По мнению экспертов, в этом плане несомненно преимущество тех лекарственных форм метформина, которые могут применяться как в начальных невысоких дозировках, так и в дальнейшем — с наращиванием дозы.
Очевидно, степень комплаенса у пациентов будет выше, если использовать таблетки метформина по 1000 мг — ведь их можно разделить на две равные части и использовать как при старте терапии, так и для дальнейшей коррекции дозы.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости