Диагноз: Сахарный диабет типа 2: новые возможности компенсации углеводного обмена

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 2:
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

В настоящее время заболеваемость сахарным диабетом значительно выше той, что была
представлена в конце ХХ века экспертами ВОЗ на основе компьютерного моделирования увеличения распространенности СД, полученного за последние 20 лет. В соответствии
с новыми расчетами количество больных диабетом в мире к 2010 году превысит 260 миллионов, а к 2025-му — 380 миллионов человек. Причем почти 95% из общего количества
пациентов приходится на второй тип.
Как справляться с этой, пользуясь определением ВОЗ, «неинфекционной эпидемией»? Какие новые возможности открываются сейчас в компенсации СД типа 2? Об этом — наш сегодняшний разговор с заведующим кафедрой эндокринологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, профессором Михаилом БАЛАБОЛКИНЫМ.
- Михаил Иванович, известно, что, кроме зарегистрированных больных СД типа 2, имеется огромный контингент людей, имеющих недиагностированный диабет или нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) — так называемую стадию предиабета…
- В самом деле, на виду — лишь верхушка айсберга… Так, по прогнозам IDF, опять же к 2025 году число людей со стадией предиабета превысит на Земле полумиллиардный рубеж!
Если обратиться, например, к США, то общее количество зарегистрированных больных СД в этой стране только за период с 1990 по 2001гг. увеличилось на 61% и в 2003 году составило почти 14 миллионов; дополнительно к этому у 5 миллионов человек имеется недиагностированный диабет, а у 41 миллиона американцев наблюдается стадия предиабета.
Самые ранние метаболические нарушения, которые предшествуют диабету, — это нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе, наличие которых может регистрироваться в течение нескольких лет. Как установлено многочисленными исследованиями, у большинства людей (почти 70%) развитие диабета включает наличие данных стадий. По данным американского Центра по контролю заболеваемости и профилактики заболеваний, в США ежегодно регистрируется полтора миллиона новых случаев диабета и в 2005 году его распространенность составила уже около 21 миллиона человек.
– Чем выше распространенность диабета, тем, очевидно, больше частота сосудистых осложнений?
- Увы, это так. Причем сосудистые осложнения при диабете, в свою очередь, влекут за собой слепоту, хроническую почечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, нейропатию и диабетическую гангрену, что приводит к ранней инвалидизации и высокой летальности. Не секрет, что такие осложнения обусловлены недостаточной компенсацией углеводного обмена при диабете и именно значительная гипергликемия запускает различные механизмы развития сосудистых нарушений.
Более того, высокий риск старта всех этих опасных процессов имеется уже на стадии предиабета, что подтверждают данные многочисленных проведенных исследований. Высокие расходы, выделяемые на лечение сосудистых осложнений диабета, намного превосходят средства, необходимые для лечения и контроля нарушенного углеводного обмена, ложась тяжким бременем на национальные службы здравоохранения. И реально их снизить можно лишь при проведении активной профилактики диабета, при здоровом образе жизни.
- Каковы же современные рекомендации по лечению сахарного диабета типа 2?
- Вкратце говоря, они направлены на снижение степени выраженности нарушений углеводного обмена, на достижение такого состояния у больного диабетом, когда уровень гликированного гемоглобина (или HbA1c) в крови был бы у него не выше 7,5%, а по рекомендациям некоторых диабетических ассоциаций — ниже 7%. Причем особенно важен следующий момент: достижение указанных показателей должно проводиться интенсивно, то есть компенсации диабета необходимо добиваться за короткое время.
Летом прошлого года был опубликован консенсус по лечению диабета типа 2, к которому пришли на совместных заседаниях Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета (EASD). Согласно этому документу, рекомендованный алгоритм терапии СД типа 2 включает этапы, которые можно разделить на три Шага.
Раньше, до принятия консенсуса, пациенту после установления диагноза рекомендовалось на первоначальном этапе выполнять программы по изменению образа жизни, направленные на снижение веса путем диеты и повышение физической активности. И проходило много времени, пока врач и больной не убеждались в том, что изменения образа жизни уже не способны играть роль эффективного средства для длительного контроля гликемии и требуется переходить к этапу медикаментозного лечения. Ведь СД типа 2 — это прогрессирующее заболевание с тенденцией к ухудшению гликемии с течением времени.
Сейчас, как ориентирует консенсус, уже на первом этапе не следует терять драгоценного времени. Поскольку у большинства людей с СД типа 2 меры по изменению образа жизни не обеспечивают достижения целевых значений углеводного обмена, рекомендуется начинать с Шага 1 — сразу после установления диагноза, наряду с программой снижения веса и физической активности, назначать метформин. Дело в том, что метформин способствует улучшению утилизации глюкозы на периферии и повышению чувствительности периферических тканей к собственному инсулину, особенно в печени. Во временном аспекте этот первый этап может длиться различное время, что зависит от достижения компенсации углеводного обмена.
Если компенсации не удается достичь при помощи изменения образа жизни и максимальных доз метформина в течение двух-трех месяцев после начала терапии или в любой момент, если не достигается оптимальный показатель HbA1c, следует переходить к Шагу 2 и назначать дополнительный сахароснижающий препарат. Четкого указания в отношении второго препарата, добавляемого к метформину, пока не существует. И выбор, который будет определяться показателем гликированного гемоглобина, делается между инсулином, препаратом сульфонилмочевины или препаратом из класса тиазолидиндионов (глитазонов), или, как их еще называют, сенситайзеров инсулина.
Несмотря на то, что известное исследование UKPDS (Великобритания) показало целесообразность применения инсулинотерапии уже на ранних этапах диабета типа 2, мы считаем, что показанием подключения инсулина в комплексную терапию является невозможность достижения полной компенсации углеводного обмена на фоне различных комбинаций пероральных сахароснижающих препаратов.
- Почему, Михаил Иванович, это важно иметь в виду?
- Дело в том, что на фоне инсулиновой терапии обычно наблюдается увеличение веса больных и прогрессирование имеющегося ожирения, которое, как установлено, является причиной инсулиновой резистентности, поддерживающей, в свою очередь, неэффективность проводимой терапии.
Жировая ткань вообще, а особенно абдоминальная жировая ткань, является местом образования таких гормонов, как резистин, альфа-фактор некроза опухолей, которые способствуют увеличению степени выраженности инсулиновой резистентности и снижению функции бета-клеток островков поджелудочной железы. Клинически важным признаком, свидетельствующим о необходимости подключения инсулиновой терапии является вес больного. Снижение массы тела до уровня, близкого к показателям, которые характерны для практически здорового человека того же возраста, свидетельствует о необходимости перевести больного на инсулиновую терапию или комбинированную терапию (инсулин + сахароснижающие таблетки).
Несмотря на то, что в консенсусе ADA и EASD на втором этапе дополнительные сахароснижающие препараты перечислены в следующей последовательности: инсулин, сульфонилмочевинные препараты и глитазоны, их значимость практически одинакова, и выбор одного из перечисленных препаратов зависит от клинической картины заболевания и степени выраженности нарушений углеводного обмена. Наш опыт показывает, что в тех случаях, когда у больного заболевание сопровождается значительным ожирением, особенно центральным или абдоминальным ожирением, следует назначать глитазоны — росиглитазон (препарат Авандия) или пиоглитазон (Актос).
Завершая рассмотрение консенсуса, отмечу: если модификация образа жизни, метформин и второй препарат не обеспечили целевые параметры контроля, то далее следует Шаг 3 — дальнейшие изменения терапии (начало или интенсифицирование инсулинотерапии, возможно добавление третьего перорального сахароснижающего препарата).
- Вы сослались, Михаил Иванович, на собственный опыт лечения больных СД типа 2 глитазонами. Хотелось бы узнать об этом подробнее.
- На нашей кафедре проводится изучение эффективности препарата Авандия у 42 больных, страдающих диабетом типа 2. Его первые результаты показывают, что достаточная компенсация углеводного обмена может быть достигнута у части пациентов на суточной дозе 4 мг, тогда как у других — такая доза должна быть увеличена до 8 мг в виде однократного или 2-хкратного приема.
На фоне терапии Авандией наблюдалось снижение уровня гликированного гемоглобина на 0,8 -1,3 %, при одновременном уменьшении содержания глюкозы в плазме крови как натощак, так и через 2 часа после приема пищи. У обследованных больных отмечено также значительное снижение индекса инсулиновой резистентности, что является свидетельством повышения чувствительности периферических тканей (в основном жировой и мышечной) к инсулину.
Естественно, возникает вопрос о механизмах эффективности действия Авандии, и мы считаем, что ответы будут получены после анализа влияния препарата на секрецию таких гормонов жировой ткани, как лептин, резистин, альфа-фактор некроза опухолей и адипонектин. Как установлено многочисленными исследованиями, Авандия улучшает функциональную активность бета-клеток островков поджелудочной железы, снижая скорость их гибели, а возможно, и влияя на процессы их регенерации. Однако ее основное влияние — на состояние инсулиновой резистентности.
Хочу еще раз подчеркнуть: есть полное основание считать, что — в случае невозможности достижения достаточной компенсации на первом этапе лечения — препаратом выбора для подключения к комплексной терапии является Авандия. Напомню, оба препарата — метформин (на первом этапе) и Авандия (на втором) воздействуют на снижение степени выраженности инсулиновой резистентности — одной из основополагающих причин развития диабета типа 2. Более того, если метформин влияет в основном на уменьшение инсулиновой резистентности в печени, то росиглитазон — в жировой ткани и скелетных мышцах.
Уместно напомнить и о том, что именно препарат Авандия был задействован в двух выдающихся международных исследованиях последнего времени: DREAM, в ходе которого была доказана способность препарата снижать риск перехода предиабета в СД типа 2 на 62%, и ADOPT, показавшем, что Авандия уменьшает риск потери эффективности монотерапии в течение 5 лет на 32%, по сравнению с метформином и на 63%, по сравнению с сульфонилмочевиной.
- Есть какие-либо противопоказания при применении этого препарата?
- Хочу обратить внимание на то, что применение Авандии должно сопровождаться контролем печеночных трансаминаз, и их изменение в три раза выше нормальных показателей должно быть основанием для ее отмены. Следует также иметь в виду, что на фоне терапии Авандией может наблюдаться увеличение массы тела, что обусловлено ретенцией жидкости в организме и особенно проявляется у больных с сердечной недостаточностью. Поэтому у пациентов, имеющих в анамнезе ИБС, препарат должен применяться с большой осторожностью. В большей степени это относится к тем, у кого в анамнезе есть инфаркт миокарда, вне зависимости от его локализации и распространенности.
- Михаил Иванович, подытоживая вышесказанное, назовите, пожалуйста, основные принципы в лечении СД типа 2 — даже при назначении лекарственных препаратов.
- Приоритетными темами должны оставаться пожизненный контроль гликемии, артериального давления и содержания липидов в крови, а также стремление к снижению массы тела или ее поддержанию.
Следует отметить, что порой отсутствие эффекта от пероральной сахароснижающей терапии не является свидетельством ее неэффективности. Это прямое следствие нарушения пациентом образа жизни, в первую очередь, диеты и физической нагрузки. Часто больные игнорируют рекомендации о 4-5-тикратном приеме пище в течение дня небольшими частями, общая калорийность которых должна соответствовать суточной потребности. Или не хотят отказываться от нарушений диеты или курения, отрицательный эффект которого на развитие сосудистых осложнений значительно выражен по сравнению с умеренным употреблением алкоголя.
Необходимость физической нагрузки обязательна не только для больных диабетом типа 2, но и для практически здоровых лиц, страдающих или нет избыточным весом. Мы живем в веке гиподинамии, когда постоянно пользуемся благами цивилизации и не отдаем себе отчета в том, что количество принятой энергии или пищи должно соответствовать количеству расходуемой энергии. Какова должна быть физическая нагрузка? Ежедневно нужно проходить не менее 10.000 шагов. Это должен помнить каждый, кто желает сохранить свое здоровье на долгие лета.
- А Вы сами, Михаил Иванович, следуете этой рекомендации?
- По крайней мере, очень стараюсь…

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости