Диагноз: Сд типа 2: выявлять — рано, лечить — современно

Благодаря разработке нового класса сахароснижающих препаратов — инкретинов, открываются новые подходы к терапии сахарного диабета типа 2. С внедрением их в клиническую практику пациенты с СД типа 2 получают уникальную возможность нормализовать гликемический контроль и одновременно улучшить функцию бета-клеток, то есть замедлить прогрессирование заболевания. Сегодня об этом рассказывает в беседе с корр. «ДН» директор Института диабета Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор Марина ШЕСТАКОВА.
- Марина Владимировна, почему при диабете пациенту так важно добиваться поставленных целей лечения?
- Дело в том, что СД типа 2 — это прогрессирующее хроническое заболевание, приводящее к грозным сердечно-сосудистым осложнениям, ранней инвалидизации и повышению смертности пациентов. Но не всё так фатально, можно создать надёжный барьер, защищающий от этих бед. Не вызывает сомнений, что строгий и постоянный контроль гликемии при диабете — это краеугольный камень в профилактике любого сосудистого осложнения.
Однако нужен контроль не только гликемии. У больных СД должны быть нормализованы в совокупности все три механизма, участвующие в возникновении и развитии осложнений: гипергликемия; повышенное артериальное давление; дислипидемия, или нарушенный липидный обмен. А запускающим фактором, несомненно, остаётся высокий уровень сахара крови.

Поэтому сегодня диабетологи всего мира активно обсуждают целевые значения лечения, и в первую очередь — каким всё же должен быть оптимальный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) как интегральный показатель хорошего гликемического контроля. Этому были посвящены многие последние международные исследования, прежде всего — ADVANCE, ACCORD, VADT.
Имея целью достижение идеального контроля гликемии у больных СД типа 2, эти исследования получили не всегда обнадёживающие результаты. Более всего нас «шокировали» данные исследования ACCORD, которое ставило задачу приблизиться к уровню HbA1c, равному 6%, у больных с длительным течением диабета (свыше 10 лет), в возрасте старше 65 лет, с большим количеством осложнений (наличием в анамнезе инфарктов, инсультов, микрососудистых осложнений). Приближение к этой цели у столь тяжёлой категории пациентов привело к увеличению сердечно-сосудистой смертности. В связи с этим сделан вывод о необходимости индивидуального подхода к терапии пожилых пациентов с выраженными сосудистыми осложнениями и целесообразности достижения у них менее строгого контроля гликемии (HbA1c < 7%).
Кстати, в связи с нарастанием сердечно-сосудистой летальности в группе интенсивного лечения исследование ACCORD было приостановлено. Отмечалось, что и в этой группе, и в группе стандартного контроля смертность была выше среди пациентов с эпизодами тяжёлой гипогликемии.
Ещё я хотела бы отметить тот факт, что сейчас анализируется уже 30-летний опыт наблюдения больных СД типа 2, которые были включены в знаменитое британское исследование UKPDS, причём — в отличие от трёх вышеназванных исследований — в это наблюдение были включены пациенты с впервые выявленным диабетом.
И что же выяснилось? Те больные, которые достигали уровня гликированного гемоглобина 7% с первых же шагов, то есть в дебюте заболевания (пусть даже лет через 10 данный показатель уже превышал «семёрку»), сейчас, спустя 30 лет, имели гораздо меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем те, кто вначале не достигал поставленных целей лечения и, таким образом, накопил негативную «метаболическую память».
Поэтому чрезвычайно важно как своевременно выявлять СД типа 2, так и лечить его эффективно с самого начала, как можно ранее достигая оптимального контроля.

- Можно, очевидно, добавить: соблюдая при этом индивидуальный подход к пациентам…
- Безусловно! Сейчас, когда мы обсуждаем индивидуальные цели, надо иметь в виду: они должны быть сформулированы для разных категорий больных. В новом издании наших национальных алгоритмов ведения больных СД типа 2, которое выйдет в 2009 году, тоже оговариваются индивидуальные цели. Для большинства пациентов — это показатель HbA1c, равный 7%. Отдельно определяются целевые значения для пожилых пациентов с прогнозом общей продолжительности жизни менее 5 лет, для беременных женщин, для детей и подростков… Для тех же, кто впервые заболел, можно ставить более жёсткие цели лечения: HbA1c < 6,5%, и тогда их позитивная «метаболическая память», сможет надолго сохраниться и защитить от грозных осложнений.

- Но, как показывает практика, те заветные 7% достичь совсем непросто…
- Вы правы, и так обстоит дело во всём мире. Если брать даже уровень НbА1с 8%, то, например, в нашей стране этой цели добивается примерно половина пациентов с СД типа 2, а у второй половины показатель гликированного гемоглобина выше.
С одной стороны, это обусловлено естественным прогрессирующим течением СД типа 2: уже в момент диагностики заболевания нормально функционируют не более 50% бета-клеток, и в дальнейшем секреция инсулина продолжает неуклонно снижаться. С другой стороны, высокий риск развития гипогликемии при улучшении контроля, увеличение массы тела при длительном приёме сахароснижающих препаратов, неудовлетворительная переносимость препаратов и низкая приверженность лечению — вот основные проблемы, которые ограничивают применение и комбинацию тех или иных существующих классов сахароснижающих средств.
Мы сознаём также, что в России ещё не везде доступна современная эндокринологическая помощь, не всегда есть необходимое оборудование для исследования гликированного гемоглобина и проведения самоконтроля. Так, согласно недавнему опросу в разных регионах страны, 60% пациентов измеряют уровень HbA1с, а 40% — вообще этим не занимаются; из тех же, кто проводит тесты, делают это, согласно стандартам, 4 раза в год только 26%. И всё же позитивные перемены, пусть медленно, но происходят. Например, если 2 года назад лишь 14% российских пациентов с СД типа 2 получали инсулины в разных вариантах, то сейчас эта цифра поднялась до 23%.

- Вы упомянули о высоком риске гипогликемии для больных СД, старающихся улучшить гликемический контроль…
- Когда мы стремимся оптимизировать гликемический контроль, неизбежно возникает частота риска гипогликемических состояний. Для пожилых пациентов (а больные СД типа 2, как правило, — люди пожилого и преклонного возраста) гипогликемии порой даже более опасны, чем чуть более высокий сахар крови, поскольку вызывают спазмы сосудов, тромботические осложнения, аритмию, риск внезапной смерти…
И в этой связи, когда речь идёт о перспективах новых классов сахароснижающих препаратов, которые сейчас приходят на наш рынок, мы потенциально оцениваем их возможность вызывать эту гипогликемию. И, может, в первую очередь, мы будем отдавать предпочтение тем препаратам, которые обладают минимальным риском развития гипогликемии, естественно, при хорошем сахароснижающем эффекте.

- Хотелось бы подробнее узнать об особенностях таких препаратов.
- Новый перспективный класс — это препараты с эффектом инкретинов, вызывающие минимальный риск гипогликемий, потому что они обладают глюкозозависимым механизмом секреции инсулина. Иными словами, они повышают секрецию инсулина только при высоких значениях гликемии. Если же уровень сахара падает ниже нормы, то они перестают стимулировать инсулиновую секрецию, образно говоря, «не перегибают палку», то есть действие их прекращается и гипогликемия не развивается.
Сейчас обсуждается даже экономическая эффективность таких препаратов. Очевидно, если пациент применяет средство, у которого заведомо нет риска «гипо», то меньше придё-тся тратить денег на самоконтроль гликемии с использованием дорогостоящих тест-полосок. Я уже не говорю о долгосрочном эффекте таких препаратов, связанном с недопущением или замедлением сосудистых осложнений. Ведь, повторюсь, как показало исследование UKPDS, если пациент компенсирован с дебюта заболевания и поддерживает целевой уровень, то у него и дальше риск осложнений СД минимален.

- С чем связан «инкретиновый эффект»?
- Нужно сказать, что инкретины были обнаружены давно — ещё в 30-х годах минувшего века; затем следовали вехи их изучения, а сами препараты появились лишь в последние годы.
Учёные обратили внимание на то, что в ответ на глюкозу, введенную перорально, то есть съеденную глюкозу, секретируется инсулина гораздо больше, чем при внутривенном введении глюкозы. А казалось бы — глюкоза, попадая в кровоток, должна сильнее стимулировать секрецию инсулина. На самом деле — ничего подобного! Тогда было выдвинуто предположение, что глюкоза, поступающая через желудочно-кишечный тракт, стимулирует в кишечнике некие гормоны, сами по себе влияющие на секрецию инсулина. Так были открыты инкретины. К ним относятся, прежде всего, гюкагоноподобный пептид -1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Наибольшее практическое применение получил ГПП-1.
Но вся беда в том, что этот эндогенный гормон у здорового человека живёт коротко — всего каких-то 90 секунд. Исследования показали, что у больных СД типа 2 выработка этого гормона резко снижена. Поэтому — в поисках возможности восполнить недостающий при диабете ГПП-1 — учёные пошли двумя путями.
Первый — это возможность синтезировать препараты, которые являются аналогами человеческого глюкагоноподобного пептида — 1. Недостатком этих препаратов является, пожалуй, то, что они вводятся, как и инсулин, подкожно: первый — 2 раза в день, второй — один раз, а также развивающиеся у ряда пациентов диспепсические явления.
Другой путь стимулировать секрецию собственного эндогенного ГПП-1 — это блокировать его разрушение (он живёт, как я уже сказала, 90 секунд) ферментом дипептидилпептидазой — IV (ДПП-IV). И такие препараты были изобретены, они называются ингибиторами ДПП-IV.

- В чём преимущества применения ингибиторов ДПП-IV?
- Если их назначать на ранних сроках диабета типа 2, то они удерживают у пациентов компенсацию углеводного обмена в русле допустимых целевых значений, опять же подчеркну, без риска гипогликемических состояний, как и в целом по классу инкретинов. Что касается массы тела, то они либо оказывают нейтральный эффект, либо приводят даже к снижению веса. А вот вводятся ингибиторы ДПП-IV перорально, что означает для пациента дополнительное удобство.
Насчёт функции бета-клеток. На животных моделях было доказано, что сам гормон ГПП-1 стимулирует пролиферацию (продление жизни) бета-клеток, блокирует их разрушение, вызываемое апоптозом. Есть предположение, что ингибиторы ДПП-IV, поскольку увеличивают у пациентов секрецию собственного ГПП-1, смогут соответственно повысить массу бета-клеток.
Таким образом, новые препараты, наряду с эффективным снижением гипергликемии и улучшением всех показателей — гликированного гемоглобина, глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии, отсутствием опасности гипогликемии, уменьшением массы тела, способны также улучшать функцию бета-клеток.
В новом Консенсусе по ведению пациентов с СД типа 2, составленном экспертами Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) в декабре 2008 года, в первом ряду расположены традиционные препараты, которые, опираясь на основательную доказательную базу, мы применяем уже давно. Препараты с эффектом инкретинов вынесены во второй ряд как препараты, ещё мало изученные, имеющие меньший опыт применения в широкой клинической практике.
Поэтому сейчас мы будем накапливать такой опыт по всей гамме препаратов нового класса. И в этом плане я — за то, чтобы врачи во всех регионах России имели возможность использовать инновационные препараты, широко назначать их своим пациентам, изучая их свойства и убеждаясь на практике в их эффективности и безопасности.

Беседу вела Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости