229 дней, 21 часов, 29 минуты

До всемирного дня диабета!

Диагноз: Свет ваших очей

Дорогая редакция! Мне 76 лет, и хотя стаж диабета у меня приличный, и вроде бы я человек «читающий», только недавно познакомилась с вашей газетой. Нашла в ней много полезной информации. В своих бедах я виновата сама. Когда обнаружился диабет, врачи предложили мне инсулин, но не настаивали, а я побоялась, предпочла таблетки. И чувствовала себя неплохо. Да вдруг как-то сразу стала хуже видеть. Дети забеспокоились, повезли меня к специалистам. В итоге — лазерная коагуляция... Доктор сказала: теперь всё будет хорошо. Но где-то через месяц острота зрения уменьшилась... Не расскажите ли вы о диабетической ретинопатии? Думаю и другим людям полезно будет.
С уважением, К.Соснова.
Предлагаем вниманию читателей интервью офтальмохирурга, кандидата медицинских наук Елены Ильичёвой. Глазной центр «Восток-прозрение», в котором она работает, был создан в 1995 году небольшой группой врачей и медсестёр — учениками Святослава Николаевича Фёдорова. Сегодня в картотеке клиники десятки тысяч пациентов.


- По данным ВОЗ, сахарный диабет является главной причиной потери зрения в экономически развитых странах, — начала наш разговор Е.В.Ильичёва.
- В первые два десятилетия течения болезни почти все пациенты с СД типа 1 и более 60% СД типа 2 имеют в анамнезе диабетическую ретинопатию(ДР). Среди осложнений она занимает первое место — 60 % от их общего числа.
Надо сказать, что те, кто заболевают диабетом в детстве, в подростковом возрасте (как правило, это СД типа 1) обычно проходят диагностику в начале заболевания, находятся на постоянном контроле, что позволяет вовремя обнаружить, «схватить» ДР и потому проводить своевременное лечение. Пациенты с СД типа 2 проходят диагностику значительно позже от начала заболевания. И, как правило, когда попадают к офтальмологам, уже имеют ту или иную его степень. При выявлении диабета у больных до 30 лет, вероятность развития ДР через десять лет составляет 50 процентов, через 30, — к сожалению, уже 90 процентов...
- Иногда говорят, что если глаза — зеркало души, то глазное дно — зеркало здоровья.
- В нашу клинику нередко обращаются пациенты, чаще всего это пожилые люди, с жалобами: «Доктор, стало трудно читать газету, всё плывет, какие-то мушки, точки...» Обследуем глазное дно и что видим? Микроаневризмы, характерные изменения сосудистых стенок, очаги микроангиопатии. Спрашиваем про сахар. А он его и не проверял уже несколько лет. Все основания предположить, что в этом случае имеет место сахарный диабет (через следствие мы нередко выходим на причину). И мы сразу же направляем такого пациента к эндокринологу. Это обязательное правило в нашей клинике. Мы работаем в тесной связи с кафедрой эндокринологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова. Все назначения должны быть обязательно согласованы. Один офтальмолог не в состоянии справиться с ДР. Даже правильно, красиво проведенная лазерная коагуляция, выполненная с соблюдением всех международные стандартов, может не дать эффекта, если у пациента высокий уровень сахара крови или его значения «скачут» — короче, если его сахарный диабет не скомпенсирован.
Лечение ДР двумя специалистами: офтальмологом и эндокринологом — принято в международной практике, и мы ей следуем.
- Елена Владимировна, что есть диабетическая ретинопатия и как она развивается?
- Retina (лат.) — сетчатка. Диабетическая ретинопатия — патологические изменения сетчатки глаза, вызванные нарушением углеводного обмена. Несколько слов о патогенезе заболевания. ДР — это микроангиопатия, поражение первичных мелких прекапиллярных артериол, капилляров и посткапиллярных венул с возможным вовлечением сосудов более крупного калибра. Из них происходит вымывание (то есть, потеря эндотелиальной выстелки), которая отвечает за целостность сосуда. Его стенка рано или поздно истончается, чему способствует и высокое давление крови, проходящей через капилляры. Дело в том, что у диабетиков она густая и течёт по сосудам очень быстро. Есть такое понятие «рука — сетчатка». Мы делаем ангиографию. От момента введения контрастного вещества до момента его попадания в сетчатку должно пройти определённое время. В норме это где-то 12-14 секунд. А у диабетиков всего 5-7 секунд — кровь течёт стремительно.
Постепенно появляются выпячивания сосудистой стенки (микроаневризмы) и ишемические зоны. В ответ на образовавшиеся ишемические зоны начинают потихонечку разрастаться новообразованные сосуды. Беда в том, что они растут не по поверхности сетчатки, а поднимаются «шапкой» вверх, создавая её опасное натяжение, пытаясь местами оторвать, что, в конечном счёте, приводит к повреждению сетчатки. Особое значение для зрения имеют нарушения циркуляции крови в макулярной (центральный) зоне сетчатки. Полиферация (рост) сосудов может привести и к отслойке сетчатки, к вторичной глаукоме, атрофии зрительного нерва.
Но особо хочу подчеркнуть: течение ретинопатии, о котором я рассказала, встречается чаще при некомпенсированном диабете. И лечить в первую очередь надо причину, сам сахарный диабет.
- А если диабет скомпенсирован и сахар крови стабильно держится в значениях нормы?
- На кафедре эндокринологии я консультирую в месяц не менее ста пациентов. У многих из них стаж СД типа 2 более 15 лет. И если они грамотно относятся к себе, соблюдают диету, много гуляют, занимаются физкультурой, вовремя ложатся в стационар, чтобы откорректировать назначение инсулина или таблетированных препаратов, сетчатка долгое, очень долгое время может оставаться без всяких изменений.
- Что сегодня конкретно предлагает медицина для лечения диабетической ретинопатии?
- Во всём мире главным способом борьбы со слепотой, к которой может привести ДР, признана лазерная коагуляция сетчатки. Но, конечно, всё зависит от стадии заболевания.
В начальной стадии заболевания на глазном дне мы видим, в основном, маленькие красные точечки — проявления микроаневризм, которые не всегда можно увидеть даже профессиональным взглядом. Они — первый знак развития ДР. Но с таким состоянием сетчатки человек может долго сохранять высокое зрение. И ни в каком лазерном лечении он пока не нуждается. Только скрининг, цифровая фотография. Всё остальное — прерогатива эндокринолога. Мы не имеем права назначать какие-либо препараты, не согласовав с ним назначения. Кстати, особенно осторожными надо быть с витаминами. Случается, терапевты прописывают нашим больным аскорбинку, аскорутин. Неврологи — кавинтон, трентал… А этого делать категорически нельзя — эти препараты расширяют сосуды, а особенно капилляры, что может ускорить развитие диабетической ретинопатии. Повторю, о рекомендациях всех специалистов (и терапевта, и невролога, и офтальмолога в том числе) необходимо проконсультироваться у эндокринолога. С развитием заболевания возникают более выраженные изменения: диабетический макулярный отёк, микроаневризмы, кровоизлияния и т.д. Здесь важно не пропустить стадию преполиферативной ДР. Мы предлагаем, прежде всего, в таком случае провести контрастное исследование сосудов сетчатки — флюоресцентную ангиографию. Тогда можно увидеть мельчайшие изменения, которые не «поймаешь» при простом осмотре глазного дна с помощью офтальмоскопа. В этой стадии возникает вопрос о целесообразности лазерного лечения. Пациенты часто его очень боятся и как можно дольше оттягивают эту лазерную операцию. Иногда это сомнение пациентов обоснованно, т.к. мы встречаем в своей практике «агрессивных» офтальмологов, которые часто стремятся уговорить пациентов на лазерную операцию преждевременно или по сомнительным основаниям. «Не навреди» — это основная заповедь врача. И мой подход к лазерной хирургии таков, что к ней надо прибегать обоснованно, крайне осторожно и дифференцированно. Если у человека компенсированный сахарный диабет, я бы не спешила его трогать, он может хорошо видеть в таком состоянии многие годы. Но если у пациента высокие, скачущие «сахара» и эндокринолог, к которому мы его непременно направляем, справиться с ними не может (во многом это зависит от интеллекта больного, его образа жизни и т.д.), тогда мы берём его на строгий динамический контроль. То есть он приходит к нам каждые три месяца. Мы делаем фотографии, при необходимости повторяем ангиографию и, если видим, что сахар по-прежнему высокий или он скачет, а изменения в сетчатке растут, усиливаются кровоизлияния, предлагаем ему лазерное лечение.
Если же мы видим преполиферативную стадию — запустевшие сосуды, обширные ишемические зоны, изменения такие, что их и без ангиографии видно – вот тогда пациента отпускать нельзя. Ему надо объяснить, что лазерная коагуляция ему жизненно необходима, чтобы замедлить течение ДР и он не потерял полностью зрение. Мы обязательно показываем ему цифровые фотографии его сетчатки, чтобы все изменения он увидел сам. Знаете, это действует больше, чем устные объяснения. Недаром говорят: лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Очень важно, чтобы между доктором и больным было полное доверие.
Когда к нам обращается пациент в тяжёлой стадии заболевания, и мы видим на глазном дне разросшиеся новообразованные сосуды и кровоизлияния в стекловидное тело, то такому пациенту необходимо лазерное лечение в полном объёме. Если же кровоизлияние возникает после лазерного лечения и в течение трёх месяцев оно не рассасывается, мы вынуждены направить пациента к витреоретинальному хирургу. Операция может спасти от слепоты.
- Елена Владимировна, существует ли какая-то альтернатива, может ли помочь больным консервативное лечение?
- Знаю, что есть офтальмологи, которые пытаются долгое время вести своих пациентов на витаминных каплях, укрепляющих сосудистую стенку. Это не решит проблему. Существует международная практика. Если у пациента гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело) и он не рассасывается в течение трёх месяцев (сам ли по себе, под действием ли консервативных методов лечения) оперативное вмешательство по его удалению обязательно.
- Скажите, пожалуйста, как часто надо показываться офтальмологу, чтобы не пропустить беду?
- В первую очередь надо не пропустить СД. Я бы обязательно включила в диспансеризацию базовый анализ — на гликированный гемоглобин, так как кровь на сахар из пальца натощак не даёт корректного результата.
О визитах к офтальмологу. Раз в год — обязательно для всех (и здоровых людей тоже). Один раз в шесть месяцев, если некоторые изменения сетчатки уже обнаружены. А если они значительны — каждые три месяца. Глазное дно любит преподносить сюрпризы, оно может измениться очень быстро.
- А кого вы относите к группе риска, какие факторы влияют на развитие ДР?
1. Длительность течения диабета. Чем дольше пациент болен, тем выше риск проявлений диабетической ретинопатии. Через 10-15 лет более 75% пациентов с диабетом имеют какие-либо признаки ретинопатии.
2. Возраст. Диабетическая ретинопатия редко встречается до периода полового созревания даже у тех больных, которым диагноз был поставлен вскоре после рождения. Непролиферативная ретинопатия возникает раньше у пациентов, когда диабет был диагностирован в возрасте старше 40 лет. Это может быть обусловлено длительным течением заболевания до установления диагноза.
3. Контроль гликемии бесспорно демонстрирует прямую зависимость между длительностью существующей плохо контролируемой гликемии и последующим развитием диабетической ретинопатии и других осложнений болезни.
4. Поражение почек. Показательным маркёром развития диабетической ретинопатии является протеинурия (белок в моче). Эта связь может и не носить причинно-следственный характер, но пациентов с нарушением функции почек следует наблюдать более тщательно.
5. Артериальная гипертензия. В этом случае причинно-следственная связь не установлена.
6. Беременность. У беременных диабетическая ретинопатия может быстро прогрессировать. Особенно велик риск женщин с уже имеющейся ретинопатией.
7. Ожирение.
8. Курение, алкоголь...
- Елена Владимировна, «Восток-прозрение» — частная клиника. А среди диабетиков много людей из социально не обеспеченных слоёв...
Все больные СД, которые направляются к нам, имеют 50% скидку на обследование, консультацию и лазерное лечение. Естественно, это увеличивает рабочую нагрузку на специалиста-офтальмолога, но, в тоже время, позволяет ему приобрести богатейший клинический опыт в борьбе с диабетом.
- А чтобы Вы хотели сказать коллегам?
- Призываю всех (имею в виду и себя) постоянно учиться. Современные информационные технологии делают доступными и международные исследования, и конференции и т.д. — медицинская наука развивается очень стремительно. Надо быть в курсе всех последних достижений медицины. А сейчас даже в самых маленьких городах есть компьютерные центры, в конце концов, Интернет-кафе. Конечно, условия разные, нагрузка разная, иногда времени у эндокринолога хватает только на выписку рецепта. И всё же… Главное: нам порой просто недостаёт профессионального любопытства.

Интервью взяла Софья Старцева

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости