Диагональ: Лечебная помощь должна быть эффективной!

ЛЕЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ!

Как оценивать эффективность лечебно-профилактической помощи больным СД? Понятно, здесь не может быть оценок «по самочувствию» или «на глазок». Есть ряд определенных критериев, которые и использовались в 5-летней работе мобильного «Диабет-Центра» — совместного проекта Минздравсоцразвития РФ, Эндокринологического научного центра и компании «Ново Нордиск», осуществленного в 20 регионах России.

Итак, что же это за критерии? Рассмотрим их по порядку.
1. Соотношение фактической распространённости диабета и наличия официальных данных в регистре того или иного региона. Этот показатель позволяет оценить, насколько полно выявляется диабет среди населения. Проводимая диспансеризация некоторых групп населения показала, что СД типа 2 вновь диагностируется у 7,2% обследованных лиц. Такой уровень распространённости диабета, делается вывод в отчёте организаторов проекта по результатам 5-летней деятельности, «превышает в 7 раз критерии, характеризующие его как эпидемию хронического неинфекционного заболевания».
2. Соотношение фактической распространённости осложнений СД и их наличия по данным регистра региона, то есть по данным обращаемости больных. Как показали предыдущие исследования, далеко не у всех больных своевременно выявляются осложнения СД, особенно на ранней стадии их развития. То есть на такой стадии, когда под воздействием лечения возможно их обратное развитие или существенная, на 15-20 лет и более, задержка их тяжёлых исходов, которые приводят людей к инвалидизации и преждевременной смерти.
3. Показатели компенсации углеводного и жирового обмена — это основные ориентиры успешного лечения СД. Как подтверждает общемировая клиническая практика, достижение целевых значений гликемии, гликированного гемоглобина HbA1c, общего ХС и, особенно, уровня триглицеридов значительно снижает риск развития осложнений либо их тяжёлых исходов.
4. Доля больных, которым проводится определение HbA1c, — это показатель, позволяющий оценить, насколько соответствует проводимое лечение и контроль диабета существующим стандартам.
5. Доля больных, прошедших в течение года обучение в «школах диабета». Согласно современным рекомендациям, курс обучения в «школе диабета» пациент должен проходить через каждые 2 года. Практически, в зависимости от организации данной работы в регионе, у нас обучаются не более 1500-2000 человек в год. Если в регионе, допустим, 20 тысяч больных, то для «ученика», уже изучавшего «диаграмоту», следующий курс будет возможен только через …10 лет.
6. Доля больных, которые обеспечиваются средствами самоконтроля. Надо признать, что обеспечение средствами контроля в настоящее время не соответствует современным стандартам. Но даже достаточное количество таких средств не приводит к целевому достижению компенсации углеводного обмена, если эффективность обучения останется крайне низкой. Поэтому критерии 5 и 6 тесно связаны.
7. Доля больных СД типа 2, которым проводится инсулинотерапия. Такой метод лечения должен охватывать, по современным представлениям, не менее 30% пациентов со вторым типом. Появление высокоэффективных и безопасных аналогов человеческого инсулина значительно расширяет показания к инсулинотерапии у данной категории больных. Поэтому важно знать при оценке эффективности лечебной помощи пациентам с СД типа 2, какая часть из них в регионе получает инсулинотерапию, особенно инсулиновыми аналогами.
На последнем пункте остановимся подробнее.
Дело в том, что современная инсулинотерапия СД типа 2 принципиально отличается от тех положений, которых придерживались всего лишь несколько лет назад. Это связано, прежде всего, с тем, что, как показали работы последних лет, по мере длительности СД типа 2 общая масса бета-клеток поджелудочной железы постоянно уменьшается, хотя и не так быстро, как при СД типа 1. И оптимальным сейчас считается начало лечения с инсулинотерапии, при этом предпочтение отдаётся базальным инсулиновым аналогам, таким как Левемир (детемир), Лантус (гларгин) в сочетании с аналогами ультракороткого действия.
Но с достижением компенсации углеводного обмена возможна комбинация инсулиновых аналогов с пероральными сахароснижающими препаратами. В такой комбинации могут использоваться инсулины средней продолжительности действия, а лучше аналоги длительного действия или двухфазные аналоги в сочетании с пероральными препаратами. При появлении тенденции к декомпенсации СД акцент делается на инсулинотерапию. Данный подход позволяет поддерживать нормогликемию, снижает гликирование гемоглобина и других белков, тем самым существенно уменьшая риск развития осложнений диабета.
Что же показали экспедиции мобильного «Диабет-Центра» по регионам России в отношении инсулинотерапии у больных СД типа 2?
Оказывается, комбинированная терапия (инсулин + таблетированные сахароснижающие средства) проводится в среднем лишь у …8,6% таких пациентов, то есть у каждого двенадцатого. Моноинсулинотерапия используется у 5,6% больных. Таким образом, инсулинотерапию получают пока только 14,4% пациентов с СД типа 2. Сравнивая полученные данные с соответствующими показателями в ряде европейских стран, мы видим, что явно отстаём от них. Особенно мало используются аналоги инсулинов. А ведь их применение позволяет избежать увеличения массы тела, что чрезвычайно важно для больных СД типа 2 с ожирением. При этом риск и частота развития тяжёлых гипогликемий значимо снижается, возрастает возможность более эффективного достижения нормализации гликемии.
Блестящие результаты внедрения в повседневную клиническую практику инсулиновой аналоговой смеси НовоМикс® 30 для лечения пациентов с СД типа 2 продемонстрировало международное наблюдательное исследование IMPROVE™, которое было инициировано несколько лет назад компанией «Ново Нордиск» и сейчас подошло к своему заключительному этапу. В нём приняли участие, как мы знаем, около 58 тысяч пациентов и свыше 6 тысяч врачей из 11 стран, в том числе из России.
Как отмечалось недавно на одной из итоговых встреч исследователей, результаты, достигнутые в странах-участницах программы IMPROVE™, показали: с помощью препарата НовоМикс® 30 можно добиться существенного улучшения контроля гликемии, то есть решить задачу, которую ставят сегодня перед собой и своими пациентами диабетологи во всём мире!
Следует учесть, что для работы в программе были выбраны люди с разными стадиями диабета; одни до этого вообще не получали лекарственную терапию, у других предыдущий курс лечения включал таблетированные антидиабетические препараты; были и те, кто лечился только инсулином. На фоне приёма инсулиновой аналоговой смеси абсолютно у всех пациентов уровень гликированного гемоглобина значительно снизился — в среднем на 2,3%, а риск развития гипогликемии уменьшился на 92%.
Таким образом, на сегодняшний день результаты исследования IMPROVE™ подтверждают реальную возможность для пациентов с СД типа 2 добиться стойкой компенсации гликемии и предупредить или отсрочить наступление сосудистых осложнений диабета.
Возвращаясь к вопросу об оценке лечебно-профилактической помощи больным, можно сказать, что подобные масштабные исследовательские проекты указывают надежный вектор, по которому надо двигаться, стремясь повысить качество такой помощи.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости