Диагрань: Комплексный подход к лечению диабетической стопы

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД
К ЛЕЧЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Каковы современные подходы к лечению и профилактике диабетической полинейропатии (ДПН) — этого наиболее раннего и распространенного осложнения СД? Как высокие технологии защитят ваши ноги? Что нужно делать самому пациенту, чтобы исключить поражение ног? Об этом и многом другом — в интервью доктора медицинских наук, заведующего Отделением диабетической стопы Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий Гагика Галстяна.
- Чем же опасна диабетическая полинейропатия?
- Дело в том, что существует прямая взаимосвязь между повышением уровня гликемии и развитием этого осложнения. Особенно у пациентов с СД типа 2, выявление которого происходит обычно значительно позже факта наличия самого заболевания, то есть в среднем через 5-7 лет от начала повышения «сахаров». И к этому моменту у четверти всех больных, как минимум, уже имеются проявления диабетической полинейропатии.
Эти проявления могут быть в виде определенных и очень характерных симптомов (мы объединяем их понятием «боли» в ногах) — это чувство онемения, жжения, покалывания, боли в виде ударов электротоком. Как правило, люди с такими жалобами обращаются к врачам за помощью.
А существует еще категория больных, у которых изменения в нервной системе происходят бессимптомно и постепенно, когда в течение нескольких лет снижаются различные виды чувствительности. Эти изменения носят незаметный для человека характер. Нет симптомов, нет жалоб, вроде и нет необходимости обратиться к врачу. Когда происходит полная утрата чувствительности, то человек может пропустить даже значимые повреждения стопы — ожоги или, наоборот, отморожение, механическое воздействие… Недавно, например, я видел пациента с ожогами, который с вечера пытался согреть ноги бутылью с кипятком, а утром обнаружил глубокие раны на пальцах стопы.
Еще наиболее часто повреждающим ногу средством является обувь, когда человек носит обувь, заведомо более тесную, чем его стопы. Известно, что одно из проявлений нейропатии — уплощение стопы, то есть она становится шире, меняются ее размер и конфигурация, стопа может деформироваться. Это остается также незамеченным со стороны пациента, и при выборе себе обуви он не обращает внимания на то, что по полноте она должна соответствовать ноге. Большие неприятности могут доставить и попадающие в обувь посторонние предметы — камушки, монеты, куски смятой газеты, при этом человек не чувствует никакого дискомфорта. Меня, например, сильно впечатлил маленький металлический рожок, оставленный пациентом по забывчивости в его ботинке.
Следует учитывать также, что ДПН имеет прогрессирующий характер, особенно если не обращать на это внимания. Ведь если вовремя не выявлены начальные изменения, то пациент, соответственно, не получает должного лечения.
- А есть ли барьеры, которые препятствуют наступлению изменений, происходящих в нервных волокнах?
- В плане профилактики нейропатии речь идет, прежде всего, о достижении и поддержании пациентом целевых значений гликемии, или о компенсации углеводного обмена: глюкоза крови натощак не должна превышать 6,5 ммоль/л, а спустя 2 часа после еды — 9-9,5 ммоль/л; гликированный гемоглобин не должен быть выше 6,5-7%. Это — универсальное правило для недопущения всех осложнений диабета.
Второй момент. Установлено, что при СД типа 2 нарушения липидного обмена также влияют на развитие ДПН и, соответственно, устранение этих нарушений — повышенного уровня холестерина, триглицеридов положительно сказывается на профилактике дистальной полинейропатии. Как подтвердили результаты многих исследований, у больных, получающих антилипидемические препараты — статины, прогрессирование ДПН происходило значительно медленнее, чем у тех, кто не принимал эти препараты.
И третий момент. Следует, конечно, строго следить за нормализацией артериального давления. Так, в известном исследовании STENO-2, где проводился мультифакторный анализ в плане воздействия на различные целевые параметры, в том числе по артериальному давлению, было показано: наилучших результатов в снижении частоты осложнений СД, включая нейропатию, достигают те больные, которые добиваются нормального уровня гликемии, липидов и артериального давления. Эта «триада» важна для защиты как почек и глаз, так и нервных волокон. То есть это фундамент, на котором базируется профилактика осложнений диабета, в том числе нейропатии.
- Каковы принципы современного медикаментозного лечения нейропатии?
- Медикаментозное лечение можно условно поделить на две группы.
В первую группу входят препараты патогенетического ряда, которые могут непосредственно устранить или уменьшить негативное влияние высокого уровня гликемии. Это препараты тиоктовой кислоты, обладающие очень выраженным, мощным антиокислительным действием. Между тем одной из ведущих причин развития ДПН является как раз окислительный стресс, то есть образование в большом количестве так называемых свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на ткани.
Нервная ткань представляет из себя ту мишень, которая особо подвержена действию свободных радикалов. Это связано с тем, что не все ткани одинаково реагируют на повышенное содержание глюкозы крови. Ряд тканей, допустим, могут ограничить количество внутриклеточной глюкозы путем сокращения ее поступления из плазмы внутрь клетки. У нервной клетки такой способности нет: сколько глюкозы в крови, столько ее и внутри клетки, где происходит генерация свободных радикалов. И они, естественно, неблаготворно воздействуя на клетку, приводят к существенным нарушениям её функции. Так вот, тиоктовая кислота, говоря упрощенно, захватывает эти свободные радикалы и нейтрализует их. То есть она выступает в роли своего рода «мусорщика», так как собирает вредный «мусор» и старается погасить его негативное воздействие на организм.
Здесь следует обратить особое внимание на то, что терапию тиоктовой кислотой нужно назначать лишь в комплексе с компенсацией диабета. То есть нельзя рассчитывать на то, что такая терапия будет иметь эффект, если её применять у больного, «сахара» у которого, скажем, 10-15 ммоль/л. С полной ответственностью я могу сказать, что при декомпенсации углеводного обмена приём тиоктовой кислоты — совершенно бессмысленный шаг. Итак, вначале нужно улучшить контроль заболевания, и только на этом фоне начинать терапию диабетической нейропатии.
Лечение препаратами тиоктовой кислоты может оказаться неадекватным и в том случае, если не выдерживаются их дозы, а также продолжительность лечебного курса. Полноценное лечение предполагает 15 дней, если это внутривенное вливание, и затем минимум 2 месяца пероральная терапия. Некоторым больным, имеющим незначительную неврологическую симптоматику, курс пероральной терапии можно назначать без внутривенного приёма.
Недавно были опубликованы результаты международного исследования NATAN по применению тиоктовой кислоты у больных СД типа 2 в плане профилактики нейропатии. Одна группа пациентов с впервые выявленным диабетом получала пероральные препараты тиоктовой кислоты, другая — плацебо, то есть пустышку. В течение трех лет отслеживали, что происходит с периферической нервной системой у всех участников. Оказалось, что пациенты на препаратах имеют преимущество по сравнению с теми, кто не получал тиоктовую кислоту. Это еще одно свидетельство тому, что данный класс препаратов эффективен не только в лечении, но и в профилактике ДПН.
Вторая группа препаратов для больных с нейропатией — это средства, обладающие обезболивающим воздействием. Дело в том, что есть болевая форма ДПН, где тяжесть и интенсивность неврологических симптомов столь значительны, что это требует назначения препаратов с патофизиологическим механизмом действия, которые устраняют болевые ощущения. У нас в стране, слава Богу, тоже зарегистрированы современные препараты данной группы. Иногда некоторым больным требуется назначение комбинации препаратов тиоктовой кислоты и препаратов, обладающих обезболивающим действием. И в этом случае можно рассчитывать на максимальный эффект.
- Достаточно ли, на Ваш взгляд, наши больные получают специализированное лечение?
- Скорее всего, нет. Здесь действует целый ряд причин. Не вдаваясь в подробности, приведу официальные данные за 2007 год, предоставленные недавно журналом «Фармэксперт».
Исходя из количества продаваемых упаковок препаратов тиоктовой кислоты я рассчитал (конечно, достаточно приблизительно!), что суммарное количество больных, которые воспользовались ими, составляет всего … 100 тысяч человек, тогда как нуждающихся в специализированном лечении, полагаю, по крайней мере, в 10 раз больше. Правда, динамика роста по годам налицо. Если в 2001 году препаратом липоевой кислоты Берлитионом пролечились 6 тысяч пациентов, то в 2007 году уже более 48 тысяч из почти 100 тысяч, получивших лечение, что состовляет почти половину всех пациентов, использующих тиоктовую кислоту. Тем не менее, вывод очевиден: следует более активно проводить лечение больных с ДПН.
- Самые частые осложнения нейропатии — это изменения со стороны стоп, объединяемые под названием «диабетическая стопа». Что нового в этой сфере за последнее время?
- Благодаря изменению концепции ведения таких больных, можно сказать, изменилась в лучшую сторону ситуация в стране в целом. Если раньше больных с диастопой вели исключительно хирурги, то сейчас эти пациенты попадают в кабинеты диабетической стопы (по стране открыто уже 129 таких кабинетов), и в большинстве случаев, особенно на стадии нейропатических язв, удается избежать ампутации и сохранить конечность. Подготовлены кадры специалистов, в том числе благодаря обучающим циклам в ЭНЦ. В прошлом и нынешнем году, в рамках федеральной подпрограммы «Сахарный диабет», закуплено современное комплексное оборудование для 20 кабинетов диабетической стопы в регионах.
С конца 2006 года деятельность нашего Отделения диабетической стопы в ЭНЦ расширилась за счет создания операционной и блока интенсивной послеоперационной терапии с тремя действующими хирургами и операционными сёстрами. Так что теперь мы оказываем и хирургическую помощь больным. В прошлом году ее получили 150 пациентов. Если говорить о комплексном лечении больного, имеющего осложнения со стороны ног, то это новшество, по моему мнению, — очень важное звено. Речь идет о хирургии, направленной в основном на то, чтобы избегать больших ампутаций, закрывать раневые дефекты с использованием элементов пластической хирургии.
И буквально в этом году у нас открылось отделение ангиографии и рентгенхирургических методов лечения, которые позволяют с помощью внутрисосудистой хирургии восстанавливать кровоток. Обычно бывает так, что баллонная ангиопластика производится в одном месте, а дальнейшее лечение больного — в другом. У нас — всё вместе. То есть больной поступает к нам со своей проблемой, осуществляется диагностика, и дальше мы охватываем все лечебные вопросы, включая хирургические и ортопедическую реабилитацию.
У нас в Центре сейчас работают ортопеды, которые консультируют пациентов, рекомендуют им соответствующую готовую ортопедическую обувь (немецкого, подороже, или китайского, подешевле, производства), берут заказы на изготовление индивидуальной обуви сложного типа — и к выписке больного она готова! То есть пациент уходит от нас с уже откорректированной ортопедической обувью. Мы рассчитываем на то, что такая обувь должна сразу же человеком носиться, и мотивируем его на это.
- Каковы масштабы работы вашего Отделения?
- Амбулаторно у нас проходят около 1,5 тысячи пациентов в год. Естественно, это не только больные с диастопой, а имеющие различные проблемы, связанные с ногами, а также те, кто хочет проверить себя, что также приветствуется. Сейчас действует система квот, поэтому около половины пациентов — из регионов РФ. Отмечу, что проблемы, связанные с диастопой, относятся к национальной программе по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Это лечение сложное и дорогостоящее, а для наших пациентов оно бесплатное. Некоторые далеко расположенные от столицы регионы даже оплачивают дорогу своим пациентам. У нас уже были больные из Владивостока, Хабаровска, Иркутска…
Могу сказать, что многие россияне, которые раньше были лишены возможности иметь высокотехнологичную медицинскую помощь, благодаря этой программе реально ее получили. И самое главное — мы можем, в случае необходимости, организовать своим пациентам повторную госпитализацию.
- Насколько динамично приходят в вашу практику современные высокоэффективные методы лечения?
- Отчасти мы уже говорили об этом. Кроме того, за последний год мы внедрили три передовые технологии.
Первая — это индивидуальная разгрузочная повязка (ТСС), способная уменьшать нагрузку на раневой дефект, что обеспечивает процесс заживления. Вторая — использование высокоскоростной струйной гидрохирургической системы с вакуумным удалением детрита, предназначенной для хирургической обработки ран; такая система, позволяющая одновременно удерживать, иссекать и удалять поврежденные ткани без травматизации, позволяет ускорить сроки заживления и снизить число повторных обработок ран.
И третья — применение вакуума для лечения хронических, тяжело заживающих ран. Эффект потрясающий — с помощью этой системы, впервые внедрённой в нашей стране для больных диабетом именно в ЭНЦ, можно достичь заживления ран в тех случаях, когда это было маловероятно, и, конечно же, улучшить в целом качество жизни пациентов.
- В заключение нашей беседы хотелось бы услышать от Вас, Гагик Радикович, пожелания больным в плане ухода за ногами.
- Мой первый совет — каждый день осматривать стопы. Если нет возможности делать это самому, попросите кого-то из своих близких. Просто визуальная оценка состояния ног очень важна, поскольку, напомню, чувствительность при нейропатии бывает снижена.
Второй совет: если выявлены хоть малейшие изменения или Вас что-то беспокоит, не жить с мыслью о том, что всё плохо и будет всё хуже и хуже. Обратитесь, не откладывая в долгий ящик, к врачу в кабинет диабетической стопы, и там Вам реально помогут разрешить те вопросы, которые у Вас возникли.
И, наконец, заключительный совет, касающийся обуви. Если у Вас выявились значительные изменения со стороны стоп, то есть снижена чувствительность или замедлён кровоток, обязательно обратите внимание на свою обувь.
Кроме того, раз в год мы рекомендуем контрольный осмотр в кабинете диабетической стопы, даже если у Вас нет никаких проблем; если же они появились, то посещать кабинет следует минимум 4 раза в год, а оптимально — раз в месяц. И тогда Вы сохраните свое здоровье!

Беседу вела Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости