Диагрань: Сквозь призму высоких технологий…

СКВОЗЬ ПРИЗМУ
ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ…
25 мая состоялся VI пленум правления общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» во главе с ее президентом, главным эндокринологом Минздравсоцразвития РФ, академиком РАН и РАМН И.И.Дедовым. Его тема — высокие медицинские технологии в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации больных эндокринопатиями.
Чтобы помощь стала доступной…
Сегодня эндокринология и диабетология — самая востребованная сфера медицины, отметил в своем докладе Иван Иванович Дедов, и те острые вопросы, которые стоят перед здравоохранением, напрямую связаны с ними. Не случайно приказ Минздравсоцразвития РФ об оказании высокотехнологичной медицинской помощи охватывает восемь важнейших сфер, включая эндокринологию, а также абдоминальную хирургию, акушерство и гинекологию, нейрохирургию, онкологию, офтальмологию, педиатрию и трансплантацию.
Созданное недавно Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, которое возглавил академик Дедов, призвано координировать в России эти технологии с тем, чтобы помощь стала доступной всем нашим гражданам. В связи с этим принято решение вынести на периферию 14 высокотехнологичных центров, первые 7 уже определены и возводятся в городах как европейской части страны, так и Сибири. Стоит проблема высококвалифицированных кадров, которые будут проходить подготовку в России и за рубежом.
Раннее диагностирование и лечение СД и его сердечно-сосудистых осложнений — это не только сохранение здоровья человека, но и немалые экономические выгоды. Сейчас закупается порядка 100 современных ангиографических установок для изучения состояния сосудов сердца, которые будут размещены в лечебных учреждениях во всех регионах. Известно, например, что 40% пациентов кардиоцентров — это больные диабетом. Эндокринологам предстоит выработать общие стандарты лечения с кардиологами, хирургами, другими специалистами, чтобы совместно вести таких больных.
Заболеваемость СД как в России, так и в мире стремительно растет, опережая любые прогнозы. Это подтверждает и проводимая в стране диспансеризация трудоспособного населения, которая выявила среди обследованных, так называемых «здоровых» лиц … 7,1% людей с диабетом типа 2. Таким образом, своевременная диагностика СД типа 2 — актуальная задача, которую, не откладывая, надо решать. Так же, как и проблему нехватки эндокринологов, нагрузка на которых всё возрастает.
У участников пленума — эндокринологов с мест живой интерес вызвали темы, поднятые в докладе И.И.Дедова, и они задавали ему вопросы, связанные с продвижением высоких технологий, состоянием и перспективами системы ДЛО, и, конечно, нагрузкой врачей. В отношении последней темы звучали такие цифры. Если, например, 10 лет назад квота на одного эндокринолога составляла 50 тысяч населения, или 500 пациентов, то теперь это уже до 1200 пациентов. И разве не самое время рассмотреть и утвердить новые нормы: например, один врач на 25 тысяч населения? В стационаре сейчас один эндокринолог приходится на 25 больных (в Москве: один врач на 20 больных), а нужно — хотя бы один врач на 15 пациентов.
Хватит жить по нормам, прописанным еще первым наркомом здравоохранения!..
Что за цифрами регистра…
Прогноз эпидемиологической ситуации в стране представил руководитель Государственного регистра больных СД (ГРСД), профессор Ю.И.Сунцов.
Если ситуация будет развиваться прежними темпами (в 1995 году у нас насчитывалось по официальной статистике 1,63 млн. больных СД, спустя 10 лет — 2,59 млн.), то к 2025 году в России ожидается 4, 5 миллиона пациентов, страдающих диабетом. То есть за 30 лет число больных увеличится в 2,7 раз! (Еще раз — прикинем нормы нагрузки на врача!) Причем это лишь видимая верхушка айсберга; чтобы представить размеры его «подводной» части, надо принять в расчет, что фактическая распространенность СД типа 2 (и это общемировая тенденция!) — в 3-4 раза выше, чем зарегистрированная! Причем почти в половине случаев пациенты уже имеют сосудистые осложнения в начальной стадии…
Сейчас в России создано 84 центра ГРСД. Основные задачи Госрегистра — это мониторинг эпидемиологической ситуации в отношении СД и проведение контрольно-эпидемиологических исследований. Именно такие исследования позволяют выявлять фактическую распространенность диабета и его осложнений, изучать показатели компенсации углеводного обмена и эффективность лечения, определять направления будущей работы.
Уже в 18 регионах России побывал за последние годы мобильный «Диабет-Центр», созданный ЭНЦ Росмедтехнологий и компанией «Ново Нордиск» для выборочного обследования больных СД. В каждой экспедиции, как рассказал Юрий Иванович, специалисты «Диабет-Центра» обследуют в течение четырех недель 600 больных СД типов 1 и 2, в том числе детей и подростков. Речь идет не только о сборе данных, но и о комплексном оказании лечебно-диагностической помощи пациентам в данном регионе, а также выработке рекомендаций для местных органов здравоохранения.
Какие же выводы можно сделать из данных, полученных в ходе этих диа-экспедиций? Увы, реальная распространенность осложнений в обследованных регионах — на 20-50% выше регистрируемой как у взрослых, так и у детей и подростков. Взять, например, диабетическую ретинопатию (ДР): по первому типу СД поражение глаз обнаружено у 6% детей, 14,5% подростков, 51% взрослых; по второму типу — показатель выявленной ДР на 46,3% выше, чем зарегистрированной. Каждый десятый пациент в регионах — с тяжелыми осложнениями.
Состояние компенсации диабета у пациентов с первым и вторым типами характеризуется следующими данными. Если, например, в Швеции, привел докладчик пример, ставший уже хрестоматийным, 80% больных имеют HbA1c 7% и ниже, то у нас более чем у 80% больных показатель гликированного гемоглобина выше нормы. В состоянии декомпенсации пребывают 84% детей, 92% подростков, 83% взрослых с СД типа 1 и 74% с СД типа 2. Причем этот вывод действителен не только на фоне нынешних жестких критериев для целевых значений компенсации, но даже при показателе HbA1c менее 8%. Степень декомпенсации у больных СД на селе еще выше, чем в городе.
Что касается назначения инсулинотерапии при втором типе, то это сделано пока в отношении лишь 14,2% пациентов — явное отставание от мировых стандартов, когда практически три-четыре пациента с СД типа 2 из десяти получают инсулины. Средствами самоконтроля обеспечены не более 10% всего контингента больных. Обучение в «школах диабета» проходит 2-3 тысячи человек в год. Словом, еще немало направлений, по которым нам надо наращивать усилия, чтобы успешно противостоять диабету.
Понятно, что лечение СД и особенно его осложнений — весьма дорогостоящее дело. Как можно сократить расходы на борьбу с ними? Ответ очевиден: достигать целей лечения, добиваться компенсации диабета. И в этом русле профессор Сунцов дал такой прогноз: снижение среднего показателя HbA1c у российских пациентов лишь на 1% может дать экономию расходов на лечение осложнений СД через 10 лет в сумме 246,7 млн. долларов в год.
Согласно федеральной подпрограмме «Сахарный диабет» на 2007-11 гг., намечено создать современные мобильные «Диабет-Центры» для каждого федерального округа.
Диаслужба в регионах РФ
О состоянии диабетологической службы в регионах России доложила на пленуме директор Института диабета ЭНЦ Росмедтехнологий, профессор М.В.Шестакова.
Реализация федеральной целевой программы (позднее — подпрограммы) «Сахарный диабет» имеет два этапа: с 1997-го по 2002 год и с 2002-го по 2006 год. И если посмотреть динамику развития по данным этапам, то получается следующая картина.
Если 10 лет назад у нас, по выражению Марины Владимировны, было всё «по нулям», то сейчас создана разветвленная структура диабетологической помощи. По данным 2006 года в нее входят: региональные диабетологические центры — 109 (в 2002 году — 61), региональные центры Госрегистра СД — 84 (74), кабинеты диабетической стопы — 156 (108), кабинеты по лечению диабетической ретинопатии — 110 (68), центры «СД и беременность» — 46 (42), школы для обучения больных СД — 998 (720). Во главе этой пирамиды стоит Федеральный диабетологический центр.
Подсчитано, какие федеральные округа “лидируют” по количеству больных диабетом. На первом месте — ЦФО с 730 тысячами пациентов (примерно треть — 214 тысяч — это москвичи); на втором — Приволжский федеральный округ с более чем полумиллионом больных; на третьем — Южный федеральный округ с 380 тысячами больных; затем идут Сибирский (290 тысяч) и Северо-Западный (268 тысяч, половина — в Петербурге) округа…
Проблемы, стоящие перед диаслужбами, — общие для всех регионов. Это недостаточная обеспеченность эндокринологами, отсутствие нормативной базы для центров регистра и «школ диабета», сбои в лекарственном обеспечении, трудности со средствами самоконтроля.
Давайте посмотрим, с чем приходится встречаться эндокринологу на месте! Это, как уже говорилось, неимоверная нагрузка в работе с пациентами (на одну врачебную ставку в крупных городах приходится от 800 до 1500 пациентов на диспансерном учете); ежемесячная выписка рецептов (время на прием пациента — всё те же 12 минут); дополнительная диспансеризация; заполнение регистра; зачастую обучение больных и при всем том — низкая зарплата. Поэтому первостепенными шагами должны быть пересмотр нормативов по врачебной нагрузке, активное вовлечение терапевтов в процесс лечения пациентов с диабетом и соответствующее обучение терапевтов.
Что касается лекарственного обеспечения, то здесь, как говорится, «процесс идет». Сейчас, как сообщила докладчик, планируется принятие отдельного федерального закона о финансировании лекарственных препаратов для пациентов с социально значимыми заболеваниями, в том числе сахарным диабетом. Разъясняя приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 января 2007 года «Об утверждении перечня изделий медицинского назначения…», Марина Владимировна отметила, что речь идет, в частности, об иглах, тест-полосках и шприц-ручках для больных СД типа 1, имеющих право на получение медицинской помощи в рамках ДЛО. На сегодняшний день все регионы обеспечиваются генно-инженерными инсулинами; доля аналогов в применении инсулинов занимает в регионах от 10 до 18%.
В диабетологической службе России всё больше выходит на первый план задача — предупредить развитие и прогрессирование грозных осложнений диабета. Но как этого достичь, если 53% всех больных СД вообще не определяют гликированный гемоглобин, а из оставшейся половины 23% пациентов занимаются этим менее одного раза в год и 50% — раз в год! 74% больных СД вообще не сдают тест на микроальбуминурию. Стоит ли удивляться, что у нас целая армия инвалидов с поражением ног, почек, глаз (только слепых более 32 тысяч человек!).
А теперь сопоставим расходы на лечение в амбулаторных условиях в течение года (данные 2006 г.) одного больного диабетом без осложнений — 58 тысяч рублей и одного больного с осложнениями: плюс нефропатия — это 136 тысяч, нефропатия на стадии ХПН — 462 тысячи; плюс ретинопатия — 92 тысячи; плюс диастопа — 115 тысяч; плюс ишемическая болезнь сердца — 157 тысяч рублей…
И, наконец, хорошая новость: по федеральной подпрограмме «Сахарный диабет» на 2007-11 гг. предусмотрено оснащение региональных диабетологических центров кабинетами диастопы, оборудованием для лазерной коагуляции зрения и аппаратами для проведения гемодиализа за счет федерального бюджета. Это позволит нам оказаться на новом этапе профилактики осложнений СД и повышения качества жизни больных людей.
… На пленуме выступили также профессор В.А.Петеркова, представившая программу неонатального скрининга и работу по лечению детей с задержкой роста, и член-корреспондент РАМН Г.А.Мельниченко, информировавшая о регистре и лекарственном обеспечении больных с патологией щитовидной железы и нейроэндокринными заболеваниями.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости