Диаклуб: Новомикс® 30: когда? как? зачем?

НОВОМИКС® 30:
КОГДА? КАК? ЗАЧЕМ?

На региональном совещании врачей — участников Наблюдательной программы
IMPROVETM из Москвы и Московской области (см. «ДН» №5-2007) выступил ведущий научный сотрудник Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, к.м.н. Александр Майоров. Тема его презентации — НовоМикс® 30: своевременный старт и интенсификация инсулинотерапии при СД типа 2 для достижения целевых параметров контроля.
Для многих врачей и пациентов это вопрос вопросов — когда же при диабете типа 2 начинать инсулинотерапию?
Современный подход - начинать инсулинотерапию до прогрессирования плохого контроля, при подтвержденном уровне гликированного гемоглобина HbA1c>7,5% на максимальных дозах пероральных сахароснижающих препаратов.
Варианты старта инсулинотерапии могут быть самыми разнообразными. Это:
- инъекции базального инсулина плюс сахароснижающие таблетки;
- готовые смеси инсулинов (двухфазные инсулины), особенно при высоком уровне HbA1c;
- болюсные инъекции инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи;
- режим многократных инъекций (базальный и прандиальный инсулины) при неоптимальном уровне уровне контроля на других режимах или необходимости гибкого стиля питания.
Но нужно учитывать такие два важных момента. При условии значимого ухудшения контроля — уровень HbA1c>8,5% предпочтителен старт с двухфазного аналога с продолжением терапии метформином. И второе: по мере того, как функция бета-клеток снижается, а показатель гликированного гемоглобина возрастает, терапии только базальным инсулином недостаточно для контроля прандиальной (то есть после приема пищи) гликемии.
Зачем применять двухфазные инсулины в режиме одной инъекции?
Не секрет, что основным барьером к началу применения инсулинов при СД типа 2, особенно для пациентов пожилого и старческого возраста, является сложность выполнения режимов терапии. Здесь же, благодаря возможности однократного дозирования, обеспечивается эффективный и простой старт инсулинотерапии, способной обеспечить контроль базальной и постпрандиальной, то есть после приема пищи, гликемии. Если же потребуется, добавляется дополнительная инъекция того же инсулина, в той же системе для введения, то есть режимы терапии можно легко интенсифицировать.
… А теперь представьте себе пациента — ему где-то за 50, масса тела приближается к 100 кг, стаж диабета — около 13 лет, а гликированный — в районе 9,4%; давным-давно ему пора переходить на инсулин! Таковы штрихи к портрету среднего пациента — а их было 46 больных СД типа 2, участвовавших в очень интересном 6-месячном исследовании Kabadi & Kabadi (2006).
Все они принимали сахароснижающие препараты — метформин, производные сульфонилмочевины (ПСМ) или их комбиницию. К данной терапии им был добавлен НовоМикс® 30 в одной инъекции. И вот — звучит как фантастика — к завершению исследования пациенты всех групп достигли уровня HbA1c < 7,0%, то есть пришли к целевому контролю ниже рекомендованных ADA значений для гликированного гемоглобина! Причем, за весь период наблюдения не было ни одного эпизода тяжелой гипогликемии. Меньше всего легких эпизодов гипогликемии, меньшая доза инсулина и меньшая динамика массы тела были на фоне комбинированной терапии НовоМикс® 30 с метформином и ПСМ.
Для чего интенсифицировать инсулинотерапию?
Ответ понятен — чтобы добиться не только на первых этапах, но и в дальнейшем целевых значений гликемии. Интенсифицировать инсулинотерапию следует не только тогда, когда HbA1c выше поставленной цели, но и когда дальнейшая титрация дозы в одной инъекции ограничена, а также если это предполагает режим питания.
Как такую стратегию осуществляют на практике?
Можно с базального инсулина перевести пациента на двухфазный инсулин в режиме двух или трех инъекций или добавить ему инъекции ультракороткого аналога перед приемами пищи (базис-болюсная терапия). Если пациент уже получал двухфазный аналог в одной инъекции, то можно увеличить до 2 - 3-х инъекций в день; если же цель не достигнута, необходима базис-болюсная аналоговая терапия. Большинство врачей предпочитают стартовать с двух инъекций двухфазного инсулина и добиваются хороших результатов.
А теперь давайте посмотрим на результаты в 1-й фазе, во 2-й фазе  и в третьей фазе исследования, в ходе которого 100 пациентам интенсифицировали терапию по трем 16-недельным фазам (отсюда и его название). Больные получали НовоМикс® 30 на 1-й фазе 1раз в сутки, на второй фазе — 2 и на третьей — 3 раза в сутки.
Лучше всего показатель гликированного гемоглобина оказался на третьей фазе: 77% пациентов достигли HbA1c < 7% (по сравнению с 70% пациентов на второй и 41% — на первой фазах). В ходе этого исследования было подтверждено, что интенсификация терапии не увеличивает риск гипогликемий. Также было показано улучшение липидного профиля у пациентов, достигших целевых значений гликемии.
Если вкратце суммировать выступление доктора Майорова, то можно сделать следующие выводы:
- терапия двухфазным инсулиновым аналогом НовоМикс® 30 обеспечивает эффективное снижение гликированного гемоглобина при старте терапии с одной инъекции;
- инсулинотерапия должна не только своевременно начинаться, но и своевременно интенсифицироваться;
- интенсификация терапии НовоМикс® 30 в формате 1/2/3 позволяет добиться целевого контроля у большинства пациентов без повышения риска гипогликемий;
- контроль постпрандиальной гликемии и улучшение липидного профиля на фоне терапии двухфазным аналогом НовоМикс® 30 потенциально может снижать сердечно-сосудистый риск;
- важность контроля постпрандиальной гликемии остается насущным вопросом управления диабетом.
Сейчас в России идет полным ходом международная Наблюдательная программа IMPROVETM, девиз которой, напомним, — улучшить контроль диабета сейчас, чтобы сохранить контроль над диабетом в будущем. Участвующие в ней пациенты и врачи оценят в широкой клинической практике преимущества современного двухфазного инсулина НовоМикс® 30. Подробнее о протоколе этой уникальной программы мы расскажем в следующем номере «ДН».

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости