230 дней, 0 часов, 31 минуты

До всемирного дня диабета!

Диаклуб: Школа доктора васильева

Несколько лет назад "ДиаНовости" рассказали об открытии в столице первого окружного диагностического отделения для детей с сахарным диабетом (на базе поликлиники
№131 в Раменках, Западном административном округе), о его заведующей, замечательном докторе Т.Б. Квашниной-Самариной. На открытии было много высоких гостей. И все
собравшиеся говорили о том, что такие отделения просто необходимо иметь в каждом
округе. В течение трех последующих лет открылись еще два. Одно — в Юго-Западном
округе. О главном детском эндокринологе ЮЗАО Альберте Ивановиче Васильеве, который возглавляет это детское эндокринологическое отделение, мы наслышаны давно —
каждая мама из фонда "Преодоление" обязательно рассказывала нам о нем. И вот сейчас он показывает свои владения: четыре большие комнаты, прекрасно оборудованные
самой современной медицинской аппаратурой. Здесь предусмотрено все и для того, чтобы проводить занятия "школы диабета", и для того, чтобы родители и ребята могли отдохнуть, вкусно перекусить и поиграть. Альберт Иванович говорит о работе отделения, но
разговор часто выходит за пределы темы, что представляет особенный интерес.
БЕРЕЖЕМ ВРЕМЯ И НЕРВЫ

Основная цель открытия окружного отделения в том, чтобы можно было четче контролировать течение и компенсацию сахарного диабета 1 типа у детей, своевременно выявлять самые первые, еще на доклиническом этапе — без жалоб — осложнения и вовремя их лечить. В Юго-Западном округе на сегодняшний день 192 ребенка и подростка имеют диабет 1 типа и 4 — сахарный диабет 2 типа.
С какими проблемами сталкивается семья, в которой растет ребенок с такой эндокринной патологией? Ежедневно, как минимум 4-6 инъекций, строгий режим питания — постоянный подсчет ХЕ. Ему необходимы наблюдения эндокринолога и — что чрезвычайно важно — должный контроль специалистов: в первую очередь, окулиста, невролога, нефролога и т.д. Нужно регулярно проверять гликированный гемоглобин, систематически делать анализ МАУ (микроальбуминория). Ранее на то, чтобы пройти комиссию, обойти всех специалистов (как правило, есть трудности с записью к ним), сдать в общей очереди анализы, уходили недели и недели.
Наконец, год назад нам удалось у себя в Юго-Западном округе — замечу, пока без увеличения штата, — открыть детское эндокринологическое отделение. В этом несомненная заслуга начальника Управления здравоохранения ЮЗАО А.В. Шипилова, его заместителя по вопросам детства Л.М.Филатовой. Они, к счастью, хорошо понимают наши проблемы.
Так вот, сегодня на качественное обследование ребенка у всех специалистов, анализы — на все уходит примерно полдня. Окружную диспансеризацию вместе с нашим вторым доктором Л.Н.Новиковой проводим раз в неделю по пятницам. Родители звонят не в регистратуру поликлиники, а нам в отделение, и мы сами записываем их к врачам. Должен сказать, что в 134-ой поликлинике прекрасный окулист, замечательный невролог. Каждую пятницу мы принимаем 3-4 ребят, не больше. Чтобы не было спешки, торопливости.
А через неделю после проведения диспансеризации родители получают компьютерную распечатку — полное заключение по проведенному обследованию, по выявленным отклонениям, если они есть, а также рекомендации по коррекции дозы инсулинов, по лечению и наблюдению в дальнейшем.

КАК "ПОЙМАТЬ" ГИПОГЛИКЕМИЮ
ВО СНЕ

Есть у меня один ребенок, который болеет диабетом уже 7 лет. И все эти годы мы подозревали, что в какой-то час ночи у него "проскакивает" гипогликемия, но как ни "караулили" сына родители, "поймать" ее никак не удавалось. И только, когда у нас появился знаменитый CGMS, аппарат для трехсуточного мониторинга глюкозы крови, мы смогли определить: да, почти каждую ночь в 3.15-3.40 у мальчика наступает гипогликемия как результат контррегуляции. Если бы нам не удалось этого узнать и не принять соответствующие меры, так бы это и продолжалось. А мы особенно боимся скрытых ночных гипогликемий — они чрезвычайно неблагоприятны для функций центральной нервной системы.
Такое мониторирование в условиях отделения мы проводим всем желающим. Оговорка моя объясняется тем, что хотя сама процедура абсолютно бесплатна, родители должны приобрести сенсоры для прибора. Они стоят не очень дорого, и их затраты окупают себя с лихвой. Анализ постоянного мониторинга глюкозы крови высвечивает практически все "провалы" и позволяет скорректировать дозу инсулинов. Сенсор рассчитан на трое суток, а работает иногда и 5, и 6 суток — тысячу пятьсот раз он фиксирует и записывает уровень сахара. В это время родители или сам подросток ведут подробный дневник, потом мы вместе садимся к компьютеру, вносим данные в программу, анализируем, где не доработали, где не хватает инсулина и т.д., если надо, изменяем назначения. И знаете, после этого практически на 85-90% удается скомпенсировать и инсулиновый режим, и физические нагрузки, и питание. Глубоко убежден: мониторинг необходимо проводить хотя бы раз в год, а желательно как минимум дважды, чтобы доказать самим себе — у моего сына или дочери нет ночной гипогликемии либо другой ситуации, требующей коррекции в лечении.
Замечательно, что теперь прямо здесь, в отделении, мы имеем возможность в любое время проверить гликированный гемоглобин — главный показатель компенсации диабета, а также выявить микроальбуминорию — появление первого признака диабетической нефропатии.
Недавно с помощью Департамента здравоохранения мы приобрели новейший Узи-аппарат. Мечтаем о портативном приборе для экспресс-определения уровня холестерина и других показателей жирового обмена.
Наш невролог имеет специальный набор для определения всех видов чувствительности. Выражаю благодарность за подарок компании "Вёрваг Фарма", теперь у нас есть возможность проведения более точной диагностики дистальной полинейропатии (наиболее частое осложнение после развития СД). К сожалению, пока у нас нет в округе электронейромиографа — он "ухватывает" ее самые начальные минимальные признаки. К тому же, если невролог их обнаружил и назначил лечение препаратами альфа-липоевой кислоты, необходим контроль после окончания курса лечения (он занимает 3-6 недель). 2007 год объявлен Годом здоровья детей, в том числе и детей с сахарным диабетом. Надеюсь, мы найдем возможность приобрести и этот прибор.
Диабет — дорогой, очень дорогой недуг. Давно и не мной подсчитано, что, если лечение одного пациента теперь по мировой статистике обходится в пределах 10-15 тысяч долларов в год, то через 5, а тем более через 10-15 лет лечение осложнений уже будет стоить 125-150 тысяч долларов. Поэтому и с экономической точки зрения необходимо как можно дальше отодвинуть раннюю инвалидизацию ребенка, подростка даже, если в силу объективных причин — я имею в виду особенности заболевания — ее не удастся избежать совсем. И главное, конечно, — качество жизни маленького человека.

ИНФОРМАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНО "УХОДИТ"

Известно ли вам, что 80-85% родителей и подростков (да, да, я не оговорился до 85%) делают инъекцию инсулина неправильно и поэтому, прежде чем решать вопрос: увеличить или уменьшить его дозу, надо быть уверенным максимально, что укол делается технически грамотно — в половине случаев необходимость в коррекции дозы инсулина отпадает.
К сожалению, знания забываются. Заболел малыш, мама аккуратно посещает в больнице занятия в "школе диабета" и очень старается все запомнить, ей кажется, что она знает о диабете буквально все. Потом они выпишутся из стационара, и через два-три, максимум шесть месяцев 30-40% информации незаметно уйдет, причем очень важной. А мама этого и не заметила. Ей по-прежнему кажется, что она помнит все.
Второй год по распоряжению Департамента здравоохранения г. Москвы я провожу занятия "школы диабета" в нашем санатории для детей с сахарным диабетом "Сосновая роща". И убедился, что повторять им то, что они действительно знают (60-70% полученной ранее информации), нет никакой необходимости. Самое главное — заострить внимание на деталях, на мельчайших деталях, потому что в полноценном лечении диабета нет мелочей. И то, что казалось мелочами, к концу суток "скатывается" в огромный снежный ком. Здесь недоделали, поспешили, мальчик в школу торопится и иголку вытащил, досчитав только до десяти, а надо — до двадцати. А если он шесть раз использовал эту иголку? Внутри уже осадок, необходимая доза не ввелась. Сахар днем 12-14, вечером уже 16-18, и удивляться здесь нечему.
Вот почему я считаю необходимым, особенно при проведении повторных школ, акцентировать внимание именно на деталях питания, режима, техники введения инсулина. Естественно, на школе мы посвящаем целый день, а иногда и два дня проблеме гипогликемии, тактике при сопутствующих заболеваниях, физической нагрузке… И тоже обращаем внимание, казалось бы, на мелочи, но чрезвычайно важные.
Считаю, что школа диабета дает родителям уникальные знания. Но, как и всякое другое обучение, оно должно быть непрерывным. И, честно говоря, я безмерно рад, что в условиях отделения можно проводить занятия школы столько раз, сколько потребуется. Беда в другом, сами родители не всегда к нам спешат. И не так просто объяснить им, что их знания не вечны.

КТО ЗАПЛАТИТ ЗА ПОМПУ

В этом самом кабинете я установил девять инсулиновых помп. Скажу так: уже девять и только девять. Две из них можно назвать спонсорскими. Их приобрели фирмы, в которых работают папы. Они же оплачивают и "содержание помп". А на учете в округе, как я уже говорил, более 190 детей и подростков с течением сахарного диабета разной степени тяжести. Не буду рассказывать подробно о преимуществах помпы — "ДиаНовости" подробно об этом писали и пишут. Скажу лишь, что помповая терапия — несомненно этап в истории лечения диабета. Это лучший в настоящее время способ введения инсулина, позволяющий достичь максимально возможной компенсации диабета и отодвинуть на годы появление осложнений заболевания.
Теперь о том, почему только девять. Да потому, что очень дорого стоят. И если приобрести помпу некоторые родители, отказав себе во многом, допустим, смогут, то оплачивать ее "обслуживание" расходными материалами им просто не под силу.
Какое-то время назад я был на стажировке в Варшаве. Местные эндокринологи рассказали, что Польский национальный симфонический оркестр взял на себя обязательство каждому ребенку, с впервые выявленным диабетом 1 типа, бесплатно предоставить помпу. Представьте себе, музыканты! Расходники же и тест-полоски — забота государства. Никаких ограничений, столько, сколько нужно, а сколько нужно — решает врач. В странах Европы с момента манифестации диабета 1 типа сегодня, как правило, предлагается именно помповая терапия как лучший метод достижения компенсации заболевания.

Я НЕ ОСВОБОЖДАЮ
ОТ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Сахарный диабет 1 типа лечу более 28 лет, и весь мой опыт говорит, что на первом месте здесь питание, диета, на втором — дозированная физическая нагрузка и лишь потом инсулинотерапия. Потому я категорически не согласен с тем, что выставленный диагноз ребенку или подростку автоматически означает 3-ю группу здоровья по физической культуре. Между прочим, ни одна средняя школа, ни один колледж в Москве такой группы не имеют. Что она предполагает? Два раза в год 8-10 занятий в кабинете ЛФК. Извините меня, о какой физической нагрузке может идти речь? И получается, что детей автоматически освобождают от одного из главных методов лечения. Не хватает инсулина? Добавим. Но прежде чем думать об изменении дозы на одну-две единицы, надо дать возможность ребенку просто подвигаться и посмотреть, как он теперь себя чувствует и какие у него уровни гликемии. А уж потом принимать решение.
Если функции со стороны сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания не изменены, никогда не освобождаю от уроков физкультуры. Безусловно, определенные ограничения имеются (они связаны в основном со стрессовыми ситуациями). Поэтому мы даем такое заключение: группа по физической культуре основная, без сдачи норм и соревнований, но со всеми детьми вместе.
Но и здесь, поверьте, мы немножко перестраховываемся, все относительно.
И еще. С большой неохотой я, как окружной эндокринолог, подписываю в медицинских картах освобождение от занятий в школе с переводом на домашний режим обучения. Есть ситуации, когда это оправдано. Но они редки. Если у мальчика или девочки на фоне сахарного диабета нет каких-то тяжелых осложнений и стаж заболевания небольшой… Зачем? Ведь психологически так важно для детей не ощущать себя "другими". У них формируется, как правило, комплекс неполноценности, от которого почти нельзя избавиться уже и во взрослой жизни. Опасно и абсолютно не нужно.

МЕЦЕНАТСТВО ПРИСУЩЕ РУССКОМУ НАРОДУ

Я уже говорил о том, что в стремлении открыть в округе эндокринологическое детское отделение нашел поддержку в Управлении здравоохранения ЮЗАО. Муниципалитет пошел нам навстречу и помог с ремонтом кабинетов. Словом, эпопея была долгая, сложная и затраты очень большие, но оправданные.
Не буду скрывать, половина денег — спонсорская помощь. И спасибо за нее фармацевтическим компаниям: "Ново Нордиск", "Авентис", "ЛайфСкэн", "Лилли", "Рош" и главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы М.Б.Анциферову, О.В.Духаревой. А дальше, как говорится, с миру по нитке. Помогла церковь (по моим личным каналам), еще одна благотворительная организация. Вообще хочу сказать, что в Москве, мне кажется, много богатых людей и компаний. Меценатство всегда было в России в почете, оно изначально присуще русскому народу, но, увы, практически забыто. Мне кажется удивительным (никак не успокоюсь), что для детей с сахарным диабетом нельзя найти благотворительную организацию в столице, чтобы купить им инсулиновые помпы. Столько богатых людей… И многие из них понимают проблему, стараются помочь и реально помогают.
Вы знаете, у меня мама была больна сахарным диабетом много, много десятков лет. И более шести лет прожила с ампутированной конечностью, никогда не теряя оптимизма… В 1978 году я впервые попал на обучение на кафедру эндокринологии Центрального института усовершенствования врачей и слушал лекции Екатерины Алексеевны Васюковой, эндокринолога, легендарного российского ученого с мировым именем. Такой учитель не мог не оказать на меня влияния. С тех пор я исповедую один принцип: не использовать лучшие, самые современные методы в лечении сахарного диабета, жить вчерашними знаниями — недопустимо. Сегодня, когда врачам доступна вся информация, когда успехи медицинской науки и техники, новые препараты благодаря печати и возможностям Интернета сразу же становятся известны специалистам, это недопустимо вдвойне.

Записали Наталия Смирнова
и Софья Старцева

P.S. Недавно подсчитали: за 10 месяцев существования окружного детского эндокринологического отделения ЮЗАО гликированный гемоглобин у детей с сахарным диабетом в округе снизился на 1%. Хороший показатель! Ведь известно, что снижение уровня гликированного гемоглобина даже на 1% означает, что осложнения сахарного диабета на 25-40% отодвинуты.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости