Диаконгресс: Почки и диабет — две угрозы ххi века

Всероссийский конгресс «Сахарный диабет и почки», прошедший в мае в Москве под эгидой Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития РФ (директор — академик РАН и РАМН И.И.Дедов), вновь привлёк внимание к двум опаснейшим вызовам мировому сообществу — прогрессивному росту заболеваемости СД и нарастающей частоте тяжёлых сосудистых осложнений; почки — один из основных органов-мишеней, поражение которого ведёт к необратимым изменениям.
… Согласно прогнозам ВОЗ, к 2025 году «сахарная болезнь» настигнет 380 миллионов землян, а в России ожидается более 10 миллионов заболевших; метаболический синдром, который предшествует развитию СД типа 2, охватит полмиллиарда человек. Каждый год в мире проводят более 1 миллиона ампутаций ног, свыше 600 тысяч больных полностью теряют зрение, у полмиллиарда пациентов развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и неизбежной пересадки почки…

ДН НЕ СБАВЛЯЕТ ТЕМПОВ…

Данные цифры привёл в своём докладе Иван Иванович Дедов, добавив при этом: если по официальной статистике распространённость СД среди российского населения составляет 1,7%, то по результатам диспансеризации, проведённой недавно среди трудоспособного населения РФ, она фактически равна 7,1%.
Анализ данных, включённых в Государственный регистр больных СД и проведённых контрольно-эпидемиологических скринингов, показал: реальная распространённость осложнений в нашей стране также существенно превышает зарегистрированную, в том числе по диабетической нефропатии (ДН) она составляет 41%, что в 3 раза выше официальных данных.
Что касается терминов, относящихся к различным вариантам поражения почек, то несколько лет назад в США было предложено ввести обобщающий термин — «хроническая болезнь почек» (ХБП), причём в основу классификации положено определение скорости клубочковой фильтрации — показатель, который наиболее точно характеризует стадию поражения почек и долговременный прогноз пациента. (Наиболее подробно классификация ХБП и другие аспекты патологии почек при СД отражены в монографии «Сахарный диабет и хроническая болезнь почек» М.В.Шестаковой и И.И.Дедова, публикация которой была приурочена к данному конгрессу — Ред.).
Среди факторов риска, провоцирующих развитие диабетической нефропатии, докладчик назвал всё тот же известный «корень зла» — гипергликемию (HbA1c более 7%), артериальную гипертензию (АД выше 130/80 мм рт.ст.), дислипидемию и генетическую предрасположенность.
Итак, как только больной переходит рубикон, то есть показатель гликированного гемоглобина начинает подниматься выше 6,5%, он создаёт питательную почву для быстрого развития микрососудистых осложнений. И в этом плане у наших больных, увы, дела обстоят отнюдь не блестяще: уровень HbA1с менее 8% (даже не 7%!) наблюдается, по данным выборочных обследований, у 42,6% пациентов, у остальных же — более 8%!
Вместе с тем, подчеркнул И.И.Дедов, риск развития осложнений в возрастной группе 18-25 лет при применении инсулиновых аналогов в течение пяти лет значительно меньше, чем у пациентов, принимающих человеческие инсулины. Так, в первом случае диабетическая нефропатия развивается примерно у трети больных, а во втором — почти у половины (44,6%).
Очень значимый фактор риска — артериальная гипертензия. Например, при артериальном давлении более 160/100 мм рт.ст. вероятность развития хронической почечной недостаточности у больных диабетом повышается в 30 раз по сравнению с лицами без диабета. Об эффективности контроля АД в торможении прогрессирования диабетической нефропатии говорят следующие цифры: при АД 130/80 мм рт.ст. ХПН может развиться лишь через 30 лет, при 140/90 мм рт.ст. — через 15 лет, а при 160/100 почки отказывают уже через 5 лет.
А вот как выглядит частота развития ДН при сочетании обоих факторов риска — наличия некомпенсированного диабета и высокого давления (140/90 мм рт.ст.): она составляет 40-50%, то есть почки поражаются практически у каждого второго такого пациента; при компенсированном диабете, но высоком давлении — это 20-30% пациентов; а вот при нормальных показателях гликемии и АД — лишь 5%.
Во всём мире ДН и развившаяся вследствие её хроническая почечная недостаточность (ХПН) являются лидирующей причиной смертности больных диабетом типа 1. У больных типа 2 ДН находится на втором месте среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний.
Конечно, медицина не стоит на месте, и можно говорить о существенном прогрессе в лечении таких пациентов: внедрены новые безопасные и эффективные сахароснижающие средства, включая новые аналоги инсулина; есть огромный арсенал антигипертензивных препаратов (в первую очередь, препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензивной системы) и средств, нормализующих липидный обмен (статины, фибраты). Разработаны качественные методы диагностики ДН на её первой, обратимой, стадии — микроальбуминурии (МАУ).
И всё же это опасное осложнение диабета не сбавляет пока своих темпов. К тому же, по мере развития ДН и перехода стадии МАУ в уже необратимые стадии — протеинурию (ПУ), а затем и хроническую почечную недостаточность, нарастает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность больных.
Если посмотреть на структуру диализной службы в России, то больные диабетом обеспечены диализными местами лишь на 8% (для сравнения: в США пациенты с СД занимают почти половину всех диализных мест). Безусловно, такая ситуация в нашей стране не отражает истинной распространённости ДН на фоне диабета, а проистекает из дефицита диализных мест, высокой стоимости данного метода лечения, более плохого прогноза выживания больных СД на диализе, чем у пациентов с первично-почечными заболеваниями, в связи с чем предпочтение отдаётся более молодым пациентам без СД.
В докладе была отмечена значимость первичного медицинского звена в профилактике ДН и необходимость мотивирования больных СД на проведение простейших необходимых тестов: как напомнил Иван Иванович, проверка глюкозы крови натощак занимает 5 секунд и стоит 8 рублей, измерение артериального давления — 30 секунд и 3 рубля, тест на содержание белка в моче — 60 секунд и 5 рублей, тест на МАУ — 10 минут и 60 рублей. Словом, здоровье пациентов с СД во многом находится в их собственных руках.
Ведь сколько раз уже было сказано: легче предупредить осложнение, чем потом его лечить!
Кстати, о стоимости лечения. Затраты даже несопоставимы, если речь идёт о небольших суммах для одного больного на стадии МАУ или о 30 тысячах долларов в год на гемодиализ на терминальной стадии.
А в заключение академик напомнил высказывание знаменитого русского врача Николая Пирогова, утверждавшего, что «организация лечебного процесса имеет самое большое значение в оказании помощи больным». Эти слова тем более актуальны сегодня, в эпоху высоких технологий.

ЧТО НА КАЖДОЙ СТАДИИ…

Пока классификация ХБП у нас не принята, предупредила в своём выступлении директор Института диабета ЭНЦ, профессор, д.м.н. Марина Шестакова, остаётся формулировка диагноза «диабетическая нефропатия», которая в своём развитии проходит три стадии.
Стадия микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой в диапазоне от 30 до 300 мг/сут.) — самая ранняя и обратимая стадия ДН.
Её выявление требует специальных методов исследования мочи, поскольку рутинными методами, используемыми для обнаружения белка в моче, МАУ не определяется. Однако именно эта стадия поражения почек требует немедленного назначения патогенетической терапии для предупреждения прогрессирования патологии почек и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
При СД типа 1 МАУ возникает через 5-15 лет от дебюта заболевания. Если же «стаж» диабета более 30 лет, то, скорее всего, нефропатия у данного пациента не разовьётся.
При СД типа 2 ситуация иная: МАУ может быть выявлена при первом обращении пациента к врачу. Это связано с тем, что, как правило, истинная дата начала заболевания при втором типе неизвестна, поскольку он начинается в пожилом возрасте постепенно и бессимптомно. Обычно к моменту его выявления до 30-40% больных уже имеют первую стадию нефропатии.
Стадия протеинурии. На 10-15-м году течения диабета МАУ переходит в данную стадию, которую можно выявить с помощью рутинных методов исследования мочи: экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут. Характерно, что появление даже очень небольшой ПУ свидетельствует о наличии грубых необратимых изменений в почечной ткани. Частота развития этой стадии при СД типа 1 достигает 5% через 15 лет от начала диабета и 15% — через 20 лет. Что касается СД типа 2, то ПУ выявляется в самом начале уже у 7-10% больных, а через 10-15 лет встречается у каждого пятого или шестого пациента.
Стадия хронической почечной недостаточности сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации, повышением концентрации азотистых шлаков (креатинин и мочевина сыворотки крови), усугублением артериальной гипертензии, нарушениями электролитного обмена, развитием анемии. Особенностью этой стадии является максимальный пик сосудистых расстройств в виде микро- и макроангиопатий. Возникает потребность в заместительной почечной терапии.
В России, как и во многих странах мира, диагностика и профилактика ДН идут с определённым опозданием, что и приводит к необратимым последствиям. В ЭНЦ было проведено одномоментное сравнительное исследование частоты развития различных стадий нефропатии у пациентов (141 больной СД типа 1 и 149 больных СД типа 2) с длительностью заболевания более 20 лет. Было выявлено, что частота развития ХПН составляла 42% в первой группе и 24% во второй группе, что существенно не отличается от данных, представленных рядом европейских стран.
Изучая поражение почек при диабете, учёные дискутируют вокруг основного вопроса, актуального для клинической практики: можно ли на стадии МАУ предотвратить изменения, ведущие к ХПН? И абсолютное большинство дают оптимистичный ответ — да! Стойкая компенсация углеводных нарушений, а также применение препаратов, нормализующих почечную гемодинамику и биохимический состав базальной мембраны клубочков, могут остановить патологический процесс в почках уже на ранней стадии. Именно поэтому так важно своевременно диагностировать МАУ и предпринять профилактические меры для блокировки её дальнейшего прогрессирования.
...Тема «диабет и почки» рассматривалась на конгрессе как междисциплинарная проблема, поэтому в обсуждении современных подходов к лечению почечных патологий при СД принимали участие эндокринологи, нефрологи, кардиологи, хирурги…
Тематические Всероссийские конгрессы эндокринологов будут проходить теперь, как объявил И.И.Дедов, через год и посвящаться сердцу, глазам, стопе…

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости