Диалог: Если вы хотите избежать осложнений…

ЕСЛИ ВЫ ХОТИТЕ
ИЗБЕЖАТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ…

Сегодня мы отобрали из нашей почты письма читателей, имеющих сахарный диабет типа
2 и интересующихся современными аспектами его лечения. На заданные ими вопросы
отвечает по нашей просьбе доцент кафедры эндокринологии Московской медицинской
академии им. И.М.Сеченова, к.м.н. Алексей Зилов.
"Мне 65 лет. Болею СД типа 2 уже 10 лет, "заработал" синдром диабетической стопы. Недавно мне удалили два пальца на ноге. Хотелось бы знать, почему врачи рекомендуют переходить как при типе 1, так и 2 с традиционных генно-инженерных инсулинов на инсулиновые аналоги. В чем преимущества последних?"
В. М-к, Москва
- Давайте немного углубимся в недавнюю историю.
Известно, что до внедрения интенсифицированной инсулинотерапии доступные в клинической практике обычные инсулины — либо генно-инженерные, либо полусинтетические, либо животного происхождения — не совсем соответствовали физиологическому профилю секреции инсулина. В конце 70-х гг. медицинские технологии позволили определить последовательность аминокислот в белках и начать проводить аминокислотные замены, то есть синтезировать белковые молекулы нужной структуры. Это позволило получать генно-инженерные инсулины человека модифицированным образом.
Несмотря на достигнутый колоссальный прорыв, все-таки не была достигнута 100%-ная имитация суточного ритма секреции инсулина. Ученые продолжали поиск. И в начале 90-х гг. в клиническую практику стали поступать первые аналоги инсулина, прежде всего короткого действия. Их задачей было улучшить качество жизни пациентов, вводя препарат сразу перед едой или во время ее, а главное — максимально имитировать время действия инсулина, то есть минимизировать риск гипогликемий спустя несколько часов после приема пищи.
Таким первым инсулиновым аналогом ультракороткого действия стал инсулин лизпро, который в существенной мере облегчил жизнь многим пациентам, особенно с первым типом диабета.
Вместе с тем появление "коротких" аналогов не до конца решило проблему суточной секреции, поскольку огромную роль в поддержании нормального углеводного обмена играет базальный инсулин. И те претензии, которые мы предъявляем сегодня к инсулинам НПХ по биовариабельности (низкой воспроизводимости одного и того же эффекта в одинаковых условиях), требования по введению (равномерное перемешивание препарата) и дозозависимому эффекту привели к тому, что возникла необходимость в более эффективном и, прежде всего, более безопасном базальном инсулине.
И первым таким препаратом стал инсулиновый аналог 24-часового действия гларгин (препарат Лантус), широко применяемый во всем мире.

"Мой лечащий врач уговаривает меня перейти на инсулинотерапию, утверждая, что при втором типе "нельзя упускать время" и, хотя высокий "сахар" не болит, он грозит серьезными осложнениями. Я же спешить с инъекциями не хочу. Или я не права?"
М. К-ая, Самара
- Наверное, стоит прислушаться к своему врачу.
К сожалению, тенденция сегодня такова, что во всем мире, а особенно в России, пациенты со вторым типом все же поздно переходят на инсулинотерапию. Между тем, согласно международным рекомендациям, инсулин может быть назначен пациенту при гликированном гемоглобине (HbA1c) уже в 7-7,5%, то есть среднем суточном уровне сахара крови около или менее 10 ммоль/л. Фактически же инсулинотерапия начинает применяться у больных СД типа 2, когда HbA1c равен уже 9-10%, а то и более, при выраженной клинической картине декомпенсации углеводного обмена.
Ранняя инициация инсулинотерапии (а точнее сказать — своевременная!) нужна по нескольким причинам. Во-первых, мы уменьшаем тем самым срок, в котором находится пациент в состоянии декомпенсации. Во-вторых, раннее назначение инсулина, нормализация, прежде всего, тощакового "сахара" уменьшает так называемую постпрандиальную (после приема пищи) повышенную гликемию; таким образом, препятствует в целом высокому сахару крови, развитию атерогенных дислипидемий, липотоксичности, поскольку высокая концентрация свободных жирных кислот в организме влияет на секрецию инсулина.
В итоге вовремя назначенная инсулинотерапия защищает пациента от возникновения или прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений при диабете.
Если мы посмотрим на совместный консенсус по лечению СД типа 2, принятый в июле 2006 года двумя наиболее авторитетными научными диабетическими ассоциациями мира — американской ADA и европейской EASD, то увидим, что для пациентов с избыточным весом при неэффективности терапии метформином имеется в виду назначение базального инсулина в качестве препарата второго ряда.
То есть фактически речь идет не о стандартном алгоритме — постепенном добавлении все новых пероральных сахароснижающих препаратов, ожидании их эффективности и лишь затем переходе на инсулинотерапию, а сразу об агрессивной тактике ведения таких пациентов. Могу сказать, что, например, западные специалисты, просчитав, во что обходится неудовлетворительная тенденция по отсрочке этой тактики и лечению осложнений диабета, начинают всё чаще, не затягивая сроки, назначать инсулин, если сахар крови у пациента не компенсируется (в течение одного квартала) даже на одном препарате из любого класса сахароснижающих препаратов.
Хочу вновь повторить, что нормализация сахара крови натощак достаточно быстро, в течение нескольких недель, уменьшает дельту подъема глюкозы после еды. Во всем мире пациентам с СД типа 2 начинают инсулинотерапию, как правило, с базального инсулина.

"Когда-то я была стройной, а сейчас талии не видать: не просто избыточный вес, а уже ближе к ожирению. И "сахара" обычно высокие. Как можно исправить положение?"
Е. Ф-ва, Балашиха Московской обл.
- Диабет типа 2 часто сопряжен у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Причем, избыточный вес является причиной как снижения физиологического действия инсулина — инсулинорезистентности, так и увеличения потребности организма в инсулине, поскольку жировая ткань инсулинопотребна.
В этой связи ключевым и неизменным правилом для пациента с СД и избыточной массой тела является попытка снизить свой вес по возможности хотя бы на 10% от исходного. А чтобы достигнуть этой цели, необходимо расширить режим своей двигательной активности (хотя бы на 30-40 минут пять раз в неделю), а также ограничить потребление явно калорийных продуктов, прежде всего, продуктов, содержащих жиры, совсем отказаться от алкоголя.
Надо сказать, что СД типа 2 на фоне избыточного веса и ожирения отнюдь не является противопоказанием к назначению как производных сульфонилмочевины, так и инсулина. Наоборот, как подтверждают все клинические исследования и практика, с нарастанием стажа СД типа 2 потребность в препаратах, как стимулирующих секрецию, так и имитирующих секрецию инсулина, например, базального инсулина, будет только возрастать.
Не секрет, что второй тип плюс избыточная масса тела — это целый пул факторов развития атеросклероза; у больных обычно повышено артериальное давление, плохие параметры липидного спектра, и эти пациенты находятся в еще большем риске сердечно-сосудистых катастроф. Как никто иной, они должны стремиться к оптимальным показателям гликемии, и назначение базального инсулина может здесь существенно помочь. Надо помнить, что у таких пациентов потребность в базальном инсулине может быть больше.

"Каковы особенности базального инсулина, в частности, Лантуса по сравнению с НПХ? Действительно ли на Лантусе риск гипогликемий меньше? Предоставьте, пожалуйста, информацию к размышлению…"
В. С-ич, Астрахань
- Именно инсулиновый аналог Лантус дал пациентам осязаемое удобство: он, единственный среди существующих инсулиновых препаратов, действует 24 часа и потому вводится один раз в сутки тогда, когда это удобно человеку (естественно, в одно и то же время суток).
Этот препарат, как уже отмечалось выше, имеет существенно меньшую, чем НПХ, биовариабельность (в одних и тех же условиях разница в сахароснижающем действии Лантуса будет небольшая), и соответственно воспроизводимость его эффекта гораздо выше, чем у обычных инсулинов НПХ.
Еще одним, крайне важным, моментом является то, что препарат не имеет пика действия, он действует с достаточной равномерностью, прогнозируемо, что опять-таки удобно для пациентов с СД типа 2 и, конечно же, пациентов с относительно стабильным режимом активности при СД типа 1.
Теперь относительно риска гипогликемий. Как показывают исследования, посвященные исключительно безопасности гларгина по сравнению с НПХ, пациенты, получающие Лантус, при достижении нормальных параметров углеводного обмена, имеют меньше всех гипогликемий (как симптоматических, так и доказанных лабораторно) на 20-30%, а также ночных и тяжелых "гипо" (как правило, это уровень глюкозы плазмы менее 3 ммоль/л) — на 40% и выше, чем те, кто принимает НПХ.
Итак, на вопрос, зачем нам нужны аналоги, в частности базальный инсулин, можно ответить так. С одной стороны, они нам нужны как более равномерно и прогнозируемо работающее лекарство. С другой стороны, за счет снижения гипогликемий уменьшается тот барьер, который мы зачастую должны преодолеть для достижения нормального сахара крови. Ведь именно страх перед "гипо" останавливает пациента в отношении увеличения дозы инсулина.

"Люблю зимой пройтись на лыжах по заснеженному парку; летом, на даче, отправиться на пешую прогулку в лес или на Десну. Нагрузки — приличные для пожилого человека. Как их согласовать с режимом инсулинотерапии Лантусом?"
Ю. К-ко, Подольск Московской обл.
- Когда мы говорим об инсулинотерапии, то, конечно, надо понимать, что, вводя инсулин, можно вызвать гипогликемическое состояние. И здесь крайне важен учет фактора физической нагрузки, поскольку любая физическая активность — особенно интенсивная или долговременная — обладает гипогликемическим действием.
У Лантуса есть большой плюс, о котором шла речь выше, — препарат работает равномерно. И это его беспиковое действие лишний раз проявляется в большей безопасности, или в меньшей частоте гипогликемий, особенно на фоне незапланированных физических нагрузок. Поэтому есть стандартная рекомендация: если физическая нагрузка длится более двух часов, то дозу препарата надо уменьшать.
Из моей клинической практики: если у человека 3-4 дня в неделю достаточно активный физический труд и, наоборот, оставшиеся 4-3 дня он ведет более равномерный образ жизни, значит, надо корректировать инсулинотерапию на дни высокой активности. И, конечно, дополнительная нагрузка требует самоконтроля, особенно у людей с СД типа 1.

" Я читала о том, что у Лантуса есть современные алгоритмы титрации, которые пациент может определять сам. Так ли это?"
И.И-ва, Зерноград Ростовской обл.
- Человек, получающий инсулинотерапию, должен представлять, что он вводит, зачем и как это надо делать, какие результаты нужно получить. Этот человек должен проводить регулярный самоконтроль. Соответственно, он должен быть обучен в "школе диабета". Кстати, в Москве разработана и внедрена специальная программа по обучению пациентов, переводимых с таблетированных препаратов на инсулиновые аналоги. Прошедший такое обучение человек может и должен сам — в зависимости от ситуации — титровать (то есть подбирать необходимые дозы) базальный инсулин.
Тенденция последних лет сводится к тому, что пациент, проводя регулярный самоконтроль, раз в три дня корректирует по сахару крови натощак, в зависимости от показателей, свою дозу Лантуса. Существует простое правило: если уровень глюкозы натощак при трех измерениях, взятых последовательно (например, понедельник — вторник — среда) больше 5,5-6 ммоль/л, тогда следует увеличить дозу инсулина на 2 ЕД; если сахар крови натощак ниже 4-4,5 ммоль/л — уменьшить дозу на 2 ЕД, помня классическую заповедь: не навреди!
Цель же, которую мы хотим достичь, — это максимально приближенная к физиологическим параметрам углеводного обмена концентрация глюкозы в крови.
Но что такое норма? Согласно определению ADA (2005 г.), сахар крови натощак уже за пределами нормы — когда по плазме более 5,6 ммоль/л или в цельной капиллярной крови — более 5,1-5,2 ммоль/л. В декабре 2006 года на конгрессе IDF была предложена новая позиция по нарушению углеводного обмена — так называемая "промежуточная гипергликемия". Это сахар крови натощак в плазме между 5,6 и 6 ммоль/л. Отсюда следует, что у здорового человека глюкоза все же гораздо ниже, чем 5,5 ммоль/л, то есть критерий физиологической нормы ужесточается. Это принципиально важный момент.
Было отмечено также, что сахар крови по новой позиции уже можно считать высоким в плане риска развития сосудистых осложнений.

"Из "ДН" я узнал о том, что скоро в России появится новый инсулиновый аналог ультракороткого действия — Апидра в "пару" Лантусу. Расскажите об этом…"
Я. Б-ий, Барнаул, Алтайский край
-Да, это так. С 2006 года Апидра (инсулин глулизин) используется в Северной Америке и некоторых странах Европы, а в 2007 году войдет в клиническую практику и в нашей стране. "Сестра" Лантуса, как можно ее условно назвать, обладает всеми теми же преимуществами, что и другие "ультракороткие" препараты. Важно, что пациенты смогут получать препараты одной компании-производителя — "родную" пару, использовать только одно средство введения, не переключаясь на другую шприц-ручку.
Наша клиника имеет уже двухгодичный опыт исследований по данному препарату. Очень хорошие отзывы от пациентов, от врачей, которые их ведут!
Поэтому мы с оптимизмом ждем приход Апидры.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости