Диалог: Как обрести истинное умение управлять своим диабетом в активном союзе с врачом, или еще раз о терапевтическом обучении пациентов

КАК ОБРЕСТИ ИСТИННОЕ УМЕНИЕ УПРАВЛЯТЬ СВОИМ ДИАБЕТОМ В АКТИВНОМ СОЮЗЕ С ВРАЧОМ, ИЛИ ЕЩЕ РАЗ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОБУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ

Сегодня, к сожалению, большинство хронических заболеваний, в том числе сахарный диабет, нельзя излечить, но можно эффективно лечить, то есть реально контролировать их течение и обеспечивать профилактику осложнений, существенно продлевая жизнь больных людей и повышая её качество. Однако корень проблемы в том, что успешно контролировать хроническое заболевание, даже максимально используя арсенал современной медицины, не представляется возможным … без активного участия самого пациента.
О значимых аспектах терапевтического обучения пациентов говорит в беседе с корр. «ДН» заведующая Отделением психосоциальной реабилитации и обучения Эндокринологического научного центра, д.м.н. Елена Суркова.
- Правильно ли считать, Елена Викторовна, что результаты лечения диабета зависят по сути дела от поведения больного?
- Действительно, это так. Ведь именно пациент должен изо дня в день выполнять рекомендации врача, а это требует не только согласия с ними, но также определённых знаний и навыков и — самое главное — принятия, с учётом меняющихся обстоятельств жизни, самостоятельных решений медицинского характера. Такое владение навыками контроля и лечения своего заболевания требует специальной подготовки с участием медицинских профессионалов, которую, собственно, и называют обучением больных.

- Чем, по Вашему мнению, можно объяснить, что диабетология явилась пионером в новом направлении медицины, делающего больного активным партнёром врача в лечебном процессе?
- Она и сейчас остаётся в нём лидером… Такое первенство объясняется, прежде всего, особенностями диабета как хронического заболевания.
Выполнять терапевтический режим при диабете — это, пожалуй, наиболее трудная задача для пациента в рамках всей медицины хронических заболеваний: сложен технически целый ряд контрольных и лечебных мероприятий, например, инсулинотерапия, самоконтроль; другие затрагивают образ жизни (диета, физическая активность); в процессе лечения возможны нежелательные явления, прежде всего гипогликемии при приёме сахароснижающих препаратов. В то же время, чем более осознанно и продуктивно участвует пациент в лечении, тем легче добиться компенсации углеводного обмена, тем выше уровень качества жизни.
Замечу, что ещё 11 лет назад в Отчёте рабочей группы ВОЗ были сформулированы принципы терапевтического обучения пациентов (ТОП) и названы заболевания и состояния, при которых они должны применяться. Помимо самого сахарного диабета, как много из перечисленного, увы, имеет отношение также к нашим пациентам! Это, к примеру, и артериальная гипертензия, и ишемическая болезнь сердца, и ожирение, и снижение зрения и слепота, и почечная недостаточность, диализ и пересадка органов, и состояния после ампутаций конечностей, и остеопороз, и депрессия…
Среди основных положений ТОП следует выделить следующие:
• пациент должен овладеть навыками, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием;
• обучение — это непрерывный процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи;
• ТОП включает в себя информацию, обучение «самопомощи» и психологическую поддержку, относящиеся к заболеванию и предписанному лечению;
• Наконец, ТОП помогает пациентам и их семьям достичь лучшего взаимодействия с медицинскими работниками и улучшения качества жизни.

- Но всегда ли гладко проходит процесс обучения? Имеются ли «барьеры» со стороны и пациента, и обучающего его врача, препятствующие успеху дела?
- Разумеется, в повседневной практике при взаимодействии медиков с хроническими больными, в том числе в процессе их обучения, встречается немало трудностей. Анализ, сделанный с участием клинических психологов, показал: пациент не всегда понимает задачи обучения, может иметь проблемы психологического и психопатологического характера (например, депрессию), мешающие успешному обучению; а врач, выполняющий в «школе диабета» дополнительные, не свойственные его профессии функции, не имеет подготовки в области психологии и педагогики.
Полагаю, что умение распознать и обсудить с пациентом «барьеры» на пути к правильному поведению и выполнению всех медицинских рекомендаций, — такие же обязательные элементы в работе врача, как и владение современными терапевтическими алгоритмами.
Вот некоторые, распространённые во врачебной среде, «барьеры», нередко практикуемые на занятиях в «школах диабета». Во-первых, это медицинский язык. Проведённые исследования показали, что около четверти больных диабетом не понимают значения часто употребляемых врачами слов из специально составленного списка, а около трети — полагают, что понимают, но фактически приписывают им неверные значения.
Во-вторых, это так называемое «монологовое общение». То есть неопытный обучатель чаще всего передаёт информацию своим «ученикам» в форме простой лекции, занимая почти всё время занятий и не пытаясь выяснить, какие же проблемы волнуют конкретных пациентов, и обсудить именно эти темы. Между тем лишь интерактивная форма обучения — вопросы и ответы, живые дискуссии, сопоставление мнений — способна формировать у человека новые концепции, а в дальнейшем — новые модели поведения.
В-третьих, в процессе обучения нередко превалирует директивный стиль общения с пациентом, особенно неприемлемый в сфере диабета. Основной смысл такой позиции врача можно сформулировать следующим образом: «Я знаю про заболевание больше, чем больной — значит, буду решать за него». Таким образом, пациент как бы не несёт ответственности за свои поступки, ему фактически отказывают в активном участии в лечебном процессе, игнорируются его психологические особенности и обстоятельства жизни.
В данной ситуации должно действовать одно правило: разумеется, экспертом в области диабета как болезни является врач, однако принятие окончательных решений по проблемам жизни с диабетом — безусловно, прерогатива пациента. При этом пациент руководствуется не только медицинскими, но также социальными (в том числе финансовыми) соображениями и принимает такие решения в силу своих психологических особенностей. Соответственно, врач не может не учитывать все эти обстоятельства, так как они непосредственно влияют на медицинские исходы заболевания.

- Не секрет, что некоторые врачи, стараясь добиться впечатляющих результатов в ходе лечения и обучения своих пациентов, используют «фактор страха». Но надо ли запугивать больных?
- «Фактор страха» можно использовать с очень большой осторожностью. Такой метод способен привести у части больных к феномену отрицания заболевания или его тяжести. Таким способом пациент, например, с впервые выявленным диабетом или каким-либо его осложнением, пытается выстроить «защиту» от чрезмерно пугающей информации. Конечно, врач обязан информировать больного о возможных осложнениях заболевания, но всегда есть «хорошая новость» — их можно предотвратить и на определенных стадиях лечить.
Так давайте же учиться, как этого достичь, как действовать, а не «цепенеть» от страха!

- Как методологически правильно строить обучение пациентов?
- Оно должно базироваться на структурированных программах, которые разрабатываются коллективом специалистов (эндокринологов, диетологов, педагогов и психологов) и представляют собой универсальные модели, требующие, однако, адаптации к условиям конкретного региона или медицинского центра. Понятно, что обучающие программы должны быть адресованы определённому контингенту больных. Так, они существенно различаются при СД типа 1 и 2; особые варианты программ созданы для пациентов с СД типа 2 на инсулинотерапии и с сопутствующей артериальной гипертензией; по специальной программе обучают детей, больных диабетом, и их родителей.
Структурированные программы разделены на учебные единицы, а внутри их — на «учебные шаги» с чёткой постановкой цели для каждого «шага» и необходимым набором наглядных материалов. Все разделы программ, допускающие возможность практической отработки, предусматривают это в плане занятий. Например, обсуждение вопросов питания не должно ограничиваться перечислением продуктов (высоко- и низкокалорийных, содержащих углеводы и т.д.). «Ученикам» предоставляется возможность самостоятельно распознать продукты разных групп, вынести суждение об их свойствах и ринять решение по поводу их включения в свой рацион.

- Каковы сегодня рекомендации психологов по организации обучения?
- По мнению психологов, пациентам очень важно иметь полную исходную информацию о целях и задачах обучения. Иногда, не получив разъяснений от врача, направившего их в «школу диабета», они ожидают скучных и нравоучительных лекций, навязывание новых ограничений образа жизни. В результате возникшей настороженности и инертности задерживается вовлечение пациентов в активную работу. Поэтому предлагается введение подготовительного этапа, во время которого происходит знакомство с будущими «учениками», выбор оптимальной формы обучения, оцениваются их индивидуальные особенности и ожидания.
Что касается медиков, то перед ними стоит задача создать оптимальную обучающую команду (очень хорошо, когда это, как теперь у нас в ЭНЦ, — диабетологи, психолог, медсестра), при групповом обучении нужно, при составлении плана занятий, заранее выделить время для индивидуальной работы с пациентами. Конечно же, неизменно актуальна задача повышать квалификацию обучающего врача в области педагогики и психологии.

- Можно ли оценить эффективность терапевтического обучения пациентов с СД?
- Не просто можно, это всегда следует делать!
Существует конкретный перечень параметров эффективности обучения. Среди них:
- клинические показатели (уровень гликированного гемоглобина HbA1c, гликемии, липидов крови, масса тела, уровень АД, а также частота острых и хронических осложнений СД);
- медико-социальные показатели (число дней временной нетрудоспособности, продолжительность и число случаев госпитализации и т.п.);
- параметры, отражающие поведение, связанное с диабетом, — ведение «Дневника диабета», регулярность самоконтроля, частота изменения дозы инсулина и т.д.;
- экономическая эффективность программ лечения и обучения (сопоставление затрат и сэкономленных с помощью обучения средств и сравнение их с соответствующими показателями при лечении СД без обучения и самоконтроля).
Все программы, применяемые в Эндокринологическом научном центре и рекомендуемые для школ больных диабетом в России, прошли тщательную проверку и доказали свою высокую эффективность. Результаты оценки их эффективности представлены на профессиональных конгрессах, в том числе за рубежом, и опубликованы в медицинских журналах.

Беседу вела Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости