Диалог: Как сохранить цветы жизни или особенности диабета в пожилом возрасте

- В структуре населения развитых стран стремительно нарастает сегмент пожилых людей, а в их среде — пациентов с диабетом. Чем, на Ваш взгляд, Марина Владимировна, вызваны эти процессы?

- Действительно, за последние десятилетия возрастной состав населения планеты существенно меняется. Так, по прогнозам американских экспертов, уже к 2050 г. в США будет насчитываться около 55 млн. (более четверти) жителей старше 65 лет (из них 20 млн. — старше 85 лет). Аналогичные тенденции наблюдаются и в России. Предполагают, что численность населения России в возрасте старше 65 лет увеличится от 19 млн. в 1997 г. до 32 млн. к 2050 г. (из них около 6 млн. составят лица старше 85 лет).

Именно пожилые пациенты — это, можно сказать, костяк нашей армии больных диабетом. Из более чем 3-х миллионов официально зарегистрированных в России больных СД численность молодых людей не превышает 300 тысяч (в основном это диабет 1 типа), в то время как остальные заболевшие — это люди среднего и пожилого возраста с диабетом 2 типа. На самом деле мы даже не знаем точно, сколько их, потому что в старшей возрастной группе это заболевание выявляется плохо.

Почему? Да потому, что пожилые люди зачастую не чувствуют симптомов диабета или путают их с общим недомоганием — слабостью, вялостью, потерей памяти, утратой трудоспособности. Между тем у пожилых людей накапливаются «факторы», приводящие к развитию диабета.

- Разъясните, пожалуйста, подробнее, какие это факторы…

Снижение чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность) — та основная пружина, которая приводит в действие нарушения углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста достоверно выявлено снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы этими тканями. Стареющий организм привносит с собой и ряд дополнительных факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность. Это и низкая физическая активность, и уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), и абдоминальное ожирение.

Снижение секреции инсулина — основной дефект, лежащий в основе развития СД 2 типа у лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в два этапа: первая фаза — быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся первые 10 минут; вторая фаза — более долгая (до 60-120 минут) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной (после приёма пищи) гликемии. Так вот — выявлено существенное снижение этой фазы секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела. Скорее всего, именно с этим связано столь выраженное повышение у них постпрандиальной гликемии — на 0,5 ммоль/л каждое десятилетие после исполнения 50 лет.

- Очевидно, СД 2 типа у пожилых имеет свои клинические и психо-социальные особенности, определяя специфику лечебного подхода?

- Безусловно, это так.

Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 типа у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения болезни — отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю веса. Замечу, что отсутствие жажды в старческом возрасте связывают с нарушенной функцией центра жажды головного мозга. В ряде случаев выраженная дегидратация организма у пожилого человека при отсутствии жажды и, следовательно, при недостаточном восполнении жидкости приводит к дебюту СД сразу с гиперосмолярной комы.

Особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, утомляемость, когнитивные дисфункции. Нередко болезнь выявляют случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. При этом диагноз «СД 2 типа» выставляется одновременно с обнаружением поздних сосудистых осложнений.

По данным эпидемиологических исследований, установлено, что в момент регистрации диагноза уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения.

Течение СД у пожилых лиц осложняется также обилием сочетанной патологии. У 50 - 80% таких пациентов имеются артериальная гипертония и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Опасность подстерегает пожилых людей и со стороны нарушенного распознавания ими гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым комам. Более всего у них нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь).

Что касается психо-социальных особенностей, то их тоже целый букет. Больные старческого возраста нередко, увы, обречены на одиночество, социальную изоляцию, беспомощность, нищету. Эти факторы часто приводят к развитию психо-эмоциональных нарушений, глубокой депрессии, анорексии, усиливают когнитивные дисфункции.

- Как определяются цели лечения больных СД 2 типа в пожилом возрасте? Нужно ли стремиться у них к достижению идеального метаболического контроля?

- Вы затронули очень важный вопрос.

Дело в том, что путь к идеальной компенсации диабета неизбежно влечет за собой высокий риск развития гипогликемических состояний, что — повторю вновь — представляет большую опасность для пациентов такой категории, даже порой большую, чем умеренная гипергликемия.

Как известно, в ответ на гипогликемию в организме происходит активация гормонов контррегуляции (глюкагона, адреналина, норадреналина, кортизола), стремящихся вернуть уровень гликемии к нормальным значениям. Однако, помимо регуляции уровня гликемии, эти же гормоны оказывают целый ряд системных воздействий: гемодинамических, гемореологических, нейрологических. Если молодой организм легко адаптируется к перечисленным изменениям, то в пожилом возрасте они могут привести к необратимым последствиям — инфаркту, инсульту, внезапной смерти…

Определяя оптимальные критерии компенсации СД в пожилом возрасте, важно также иметь в виду прогноз ожидаемой продолжительности жизни данного конкретного больного. По данным иследования Verona Diabetes Study, если СД 2 типа дебютирует в молодом и зрелом возрасте, то ожидаемая продолжительность жизни сокращается значительно (в 1,5 — 2 раза); если же он впервые развивается в возрасте старше 75 лет, то ожидаемая продолжительность жизни от этого практически не изменяется. Вероятно, это связано с тем, что за относительно короткий срок поздние микро- и макрососудистые осложнения СД не успевают развиться или достичь терминальных стадий.

Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10-15 лет) и сохранным интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку основная цель лечения таких больных — это предупредить развитие осложнений. У больных же старческого возраста с низкой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными дисфункциями основная цель лечения — устранить или облегчить симптомы гипергликемии и не допустить развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле; поэтому у них допускаются более высокие показатели гликемии.

- Расскажите, пожалуйста, о современных принципах сахароснижающей терапии СД 2 типа в пожилом возрасте.

- Лечение пожилых больных — в целом весьма непростая задача, поскольку осложняется обилием сопутствующих заболеваний, необходимостью назначения множества лекарственных препаратов, отсутствием приверженности у пациентов к выполнению рекомендаций врача.

Современные принципы в лечении СД 2 типа в пожилом возрасте остаются прежними: это диета плюс соразмерные физические нагрузки; пероральные сахароснижающие препараты; инсулин или комбинированная терапия.

Сейчас к пяти основным классам сахароснижающих препаратов (производные сульфонилмочевины, меглитиниды и производные фенилаланина, бигуаниды, тиазолидиндионы и ингибиторы альфа-глюкозидазы), имеющихся во врачебном арсенале, добавился, к счастью, принципиально новый класс препаратов, воздействующих на инкретины, или гормоны желудочно-кишечного тракта.

- Какие свойства новых препаратов Вы хотели бы особо выделить?

- Дело в том, что регуляция гомеостаза глюкозы — это сложный процесс, в котором участвуют как гормоны поджелудочной железы, так и инкретины, высвобождаемые в ответ на приём пищи и способствующие повышению секреции инсулина. При СД 2 типа снижаются выработка и активность инкретинов, и это один из серьёзных патофизиологических механизмов, приводящих к неадекватной инсулиновой секреции.

Основной инкретин в организме человека, оказывающий сахароснижающее действие, — это глюкагоноподобный петид 1 типа (ГПП-1). Однако в норме у человека он очень быстро инактивируется ферментом дипептидил-пептидазой IVтипа (ДПП-IV): через 2—3 минуты после его секреции. Для продления действия ГПП-1 были созданы две группы препаратов: 1) это миметики, или аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП 1), введение которых увеличивает его концентрацию в крови до фармакологической дозы; 2) ингибиторы ДПП-IV — препараты, блокирующие разрушительный фермент и позволяющие «родному» ГПП-1 в физиологической дозе долго циркулировать в крови, оказывая сахароснижающее действие. Препараты первой группы применяются в виде подкожных инъекций, а второй группы — перорально, что особенно удобно для пожилых людей.

Уникальной особенностью эффекта инкретинов на секрецию гормонов поджелудочной железы является их глюкозозависимость, то есть стимуляция секреции инсулина исключительно «по потребности»: если сахар крови высокий, то инкретины «работают», если сахар нормальный — то они не стимулируют выброс инсулина. Такой механизм действия инкретинов исключает риск развития гипогликемии в ответ на их воздействие, То есть инкретины не заставляют поджелудочную железу секретировать лишний инсулин, а побуждают её выработать столько инсулина, сколько нужно.

Пожилой пациент, получая препараты нового класса, обретает реальную защиту от наступления опаснейших для него гипогликемических состояний.

Подчеркну, что новый класс препаратов — это, действительно, патофизиологическое лечение СД 2 типа, и их можно назначать пожилым пациентам сразу после установления диагноза — как в виде монотерапии, так и в комбинированной терапии.

Открывая тайны человеческого организма, современная медицина помогает оказывать всё более эффективную специализированную помощь пожилым больным, шаг за шагом побеждая возрастные изменения и продлевая жизнь людей.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости