Диалог: Один рабочий день доктора Крыловой

В детском эндокринологическом отделении Западного административного округа Москвы работают семь молодых врачей. Сегодня мы хотим познакомить вас с одним из них — Натальей Анатольевной Крыловой, рассказать об одном её рабочем дне. Она живет в Московской области, посёлке Нахабино и через день (когда работает в первую смену) встаёт в полшестого утра. Два с половиной часа добирается до своей поликлиники. От дома до станции — на маршрутном такси, потом на электричке до Тушино, потом на метро до Юго-Западной — другой конец Москвы! — и снова маршрутное такси до микрорайона Раменки. Ровно в 9 часов утра она открывает дверь своего кабинета для пациентов.

- Наталья Анатольевна, ваше отделение скорее исключение из правил: в департаментах здравоохранения обычно жалуются на нехватку эндокринологов. Что привело вас в эту специальность? Где вы учились?

- Я из семьи врачей. Папа у меня как раз эндокринолог (родители живут и работают в Туле), у мамы два высших образования; она психолог, начинала как медсестра. Брат — терапевт, кандидат медицинских наук. Кажется, моя стезя была определена с самого рождения. И игрушки-то у меня были фонендоскопы, маски, я лечила кукол, а заодно и всех членов семьи.

Училась в школе с химико-биологическим уклоном, чтобы быть готовой к поступлению в мединститут. Закончила Государственный педиатрический институт медицинской академии в Санкт-Петербурге. Интернатура — уже в Туле в Областной детской больнице. Потом моего мужа по роду его деятельности перевели в Москву, так что ординатуру я заканчивала в Морозовской детской больнице (на кафедре детских болезней РУДН). Последний цикл был по эндокринологии. Но это не всё. Была ещё Академия последипломного образования, где я завершила свою специализацию у профессора Эльвиры Петровны Касаткиной на кафедре детской эндокринологии. Уже два с половиной года работаю здесь. Но я и сейчас учусь — в заочной аспирантуре медицинского факультета РУДН, тема будущей диссертации связана с вилочковой железой, с тимусом. Наше образование, действительно, должно быть непрерывным.

- Скажите, кто из пациентов у Вас уже побывал на приёме?

- Первым пришёл мальчик 12-ти лет, сахарным диабетом он болеет три года. Осложнений пока нет, диабет компенсированный. Гликированный гемоглобин неплохой — 6,9. Это пациент, который выполняет все рекомендации, требования, регулярно следит за уровнем сахара, соблюдает диету. Мама у него молодец, исполнительная, заботливая, они с сыном прошли в отделении «школу диабета». Сегодня он пришел на плановый приём (раз в месяц). И я им осталась довольна. Хотя проблемы с ним были: мальчик растёт, взрослеет, начинается пубертат, идёт гормональная перестройка, а значит, растёт потребность в инсулине, приходится увеличивать дозу. Знаете, многие родители не сразу могут с этим смириться. Убеждаем, объясняем, что надо чаще контролировать сахар крови, приходить к доктору не один раз в месяц, а, может быть, и каждую неделю. Но в этом случае мы добились компенсации, так что пока всё в порядке.

Второй пришла девочка (11 лет) с диффузным зобом. Эту патологию мы выявили у неё на диспансеризации полгода назад. Пока девочка не нуждается в специальном гормональном лечении, но, я её наблюдаю.

У нас в округе в школах проводят обязательную диспансеризацию. А мы, эндокринологи по своей специальности смотрим детей, начиная буквально с домов ребёнка, детского сада.

- И часто Вы обнаруживаете заболевание, патологию, о которых родители и не подозревали?

- Очень часто. В основном это проблемы со щитовидной железой, иногда сахарный диабет, когда ещё нет ярко выраженных признаков, проблемы с физическим и половым развитием — синдромы позднего ускоренного и неправильного пубертата.

- Что такое синдром неправильного пубертата?

- Нарушение последовательности появления вторичных половых признаков. Чаще это выявляется у девочек. В норме у них самый ранний срок наступления полового созревания — восемь лет. И первый признак, эстраген- зависимый — это увеличение молочных желез. В случае неправильного пубертата первым проявляется андрогензависимый признак — оволосение. Таких девочек мы наблюдаем прицельно на предмет избытка мужских половых гормонов, чтобы вовремя назначить лечение. Ведь у них могут возникнуть сложности со становлением месячных, менструальных функций — вплоть до нарушения функции деторождения. К счастью, таких девочек немного.

Сейчас ко мне должна придти маленькая пациентка с сахарным диабетом (Вы можете присутствовать на приёме). Юле восемь лет. Она всегда приходит с бабушкой. Валентина Александровна очень заботлива. Вдвоём они тоже регулярно посещали занятия в «школе», летом прошлого года ездили в оздоровительный санаторий, что в городе Алексин Тульской области.

Девочка оказалась маленькой и худенькой. Наталья Анатольевна внимательно смотрит её дневник самоконтроля. — Вчера к двум часам сахар поднялся, почему? — На завтрак, — объясняет бабушка, — (нормальный, был 3,4 ммоль/л. Вы же её знаете, она очень медленно и долго ест. — А в обед, как я замечаю, вообще ничего не ела? Три ложки каши, снова каша… — огорчается доктор, — А где овощи, мясо, молочные продукты, сыр? В рационе очень много углеводов и мало клетчатки. Я понимаю, что у Юли плохой аппетит. Но, уровень сахара зависит от того, что Юля ест. Поэтому и дозу инсулина нам трудно откорректировать. Давайте договоримся так: «короткий» инсулин будете колоть только после еды с учётом того, сколько хлебных единиц девочка съела.

Доктор внимательно осматривает Юлю, особенно область живота. — Посмотрите, — говорит она бабушке, — здесь от уколов образовались липомы. С ними надо бороться. Я сейчас выпишу вам направление к физиотерапевту. А колоть можно по всей этой зоне живота (она несколько раз как бы очерчивает её для бабушки), отступив от пупка на один сантиметр. Вот-вот в эти складочки. — И она их «прихватывает» пальцами, чтобы бабушке было понятно. — «Короткий» инсулин вы колете в основном в ягодицы и бедра? Так вот из этих мест он всасывается очень медленно и ночью может очень резко снизиться уровень сахара. В случае с Юлей для «короткого» инсулина лучше использовать область живота.

Андрей пришёл один. Ему уже 15 лет и он вполне самостоятельный. У подростка проблема избыточного веса. Он только что прошёл обследование в стационаре одного дня и принёс результаты сахарной кривой. Анализ натощак доктора смутил. Но через два часа сахар был в норме. — Сделай повторный анализ в районной поликлинике, — говорит она мальчику. А потом со всеми результатами: будет готов анализ на гормоны, биохимия — ко мне. Договорились? Придёшь? По честному?

И снова в дверь постучали. Лена. Тоже проходила обследование в Стационаре одного дня. В отделение её направил районный невролог. У девочки увеличена щитовидная железа. Это определяется пальпаторно и подтверждается УЗИ, — объясняет мне врач. В дальнейшем нужно будет полечиться. А вот какими препаратами, — решим по результатам анализа на гормоны.

Сейчас у детей часто встречается аутоиммунный тиреоидит, иммунное заболевание (генез такой же, как у сахарного диабета), при котором организм становится агрессивным по отношению к клеткам собственных органов. Антитела, направленные на борьбу с вирусами, бактериями, «опасными» клетками при аутоиммунных заболеваниях «обрушиваются» на ткани собственного организма, повреждая, в частности, при аутоиммунном тиреоидите щитовидную железу, при сахарном диабете — поджелудочную железу, и функции органов нарушаются. Задача лечения возместить то, чего не хватает в организме.

Приём продолжался. В кабинет вошли дедушка с внучкой. Вике всего семь лет, а кажется значительно больше, она крупная, ширококостная девочка. Но то, что вес избыточный, видно невооруженным глазом. Доктор отправляет её измерить рост и вес. А сама изучает результаты анализов. — Сахарная кривая в норме, — говорит она дедушке, но обязательно надо проверить кровь на гормоны. После этого жду вас снова.

Инну (проблема та же, ожирение) привела мама. И чувствовала себя явно виноватой, когда доктор нахмурилась, проверяя дневник питания. — Гречневая каша с сарделькой, — читала она, — гречневая каша с сосиской. Нет овощей (огурец и два абрикоса не в счёт), фруктов, отварного мяса? Так не годится. Сейчас столько ягод, скоро пойдут подмосковные яблоки, сливы. Между прочим, можно и макароны есть твёрдых сортов, они менее калорийные, чем картофельное пюре. Если картофель, то только отварной или слегка обжаренный. А главное, помните правило «тарелки»: четверть её должно занимать отварное мясо, четверть — гарнир и половина тарелки — обязательно овощи. Поздний ужин с углеводами и колбасными изделиями –убирайте! Потихоньку надо переводить девочку на правильный режим питания. Потихоньку… Тогда достигнутые результаты будут более стойкими. Девочка будет худеть медленно, но верно. Наша цель — изменить образ питания, образ жизни, а не заставить её похудеть одномоментно, чтобы быстро снова набрать вес.

В этот день она приняла восемь ребят — лето, дети разъехались на дачи, в оздоровительные лагеря, да здравствуют каникулы! Не самый тяжелый день был сегодня у доктора Крыловой. Обычно же пациентов бывает 15-20. И если случай сложный, Наталья Анатольевна будет заниматься с ребенком и 30, и 40 минут — столько, сколько потребуется. Она не скрывает: иногда очень устаёт. Если, а такое случается, на приём приходят 25 детей, его качество может снизиться. Поэтому в отделении такой перегрузки врача стараются не допускать.

В 15 часов у Натальи Анатольевны закончился рабочий день. И снова маршрутка, метро, электричка, маршрутка. В Нахабино она доберётся фактически к вечеру. А если поменять место работы? Нет, ни за что. Здесь очень хороший коллектив, прекрасное современное оборудование, что очень особенно важно в детской эндокринологии. А главное, она знает своих ребят, их проблемы, она привыкла к своим маленьким пациентам и не хочет с ними расставаться.

Софья Иванова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости