Диапоиск: Как снизить риск тяжЁлых осложнений

КАК СНИЗИТЬ РИСК
ТЯЖЁЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

«Хорошая новость для пациентов с СД типа 2» — так были определены на пресс-конференции в РИА «Новости» результаты завершённого недавно, крупнейшего в истории изучения диабета, исследования ADVANCE, показавшего, что интенсивный контроль уровня глюкозы крови предупреждает развитие тяжёлых осложнений СД, позволяя, в частности, снизить на 21% риск развития нефропатии, от которой умирает каждый пятый пациент.
Это уникальное международное исследование, в котором, как известно, приняли участие 11140 пациентов с СД типа 2 и медики из 20 стран, в том числе из 7 центров России, продолжалось почти пять лет. Его основной целью стало изучение раздельного и совместного влияния интенсивной гипотензивной и интенсивной сахароснижающей терапии на риск макро- и микрососудистых осложнений при диабете типа 2.

НУЖЕН МНОГОФАКТОРНЫЙ ПОДХОД

Результаты первой ветви исследования (интенсивный контроль артериального давления с применением препарата Нолипрел) были доложены год назад в Вене на европейской конференции кардиологов, а результаты второй ветви (интенсивный контроль гликемии на фоне лечения препаратом Диабетон МВ) — в сентябре нынешнего года на конгрессе EASD в Риме. В России координаторами кардио- и эндокринологической ветвей исследования явились академики РАН и РАМН Евгений Чазов и Иван Дедов.
О разрастающейся угрозе «неинфекционной эпидемии» диабета на земном шаре и значимости исследования ADVANCE, доказавшего, что интенсивная терапия способна принести пользу многим миллионам пациентов с СД типа 2 во всём мире, рассказал на пресс-конференции Иван Дедов, главный эндокринолог Минздравсоцразвития РФ, директор Эндокринологического научного центра.
Сахарный диабет, или, по его словам, «чума ХХI века» — одна из главнейших угроз здоровью населения Земли: в глобальном масштабе число пациентов с СД типа 2 составляет уже около 250 миллионов человек, причём, согласно прогнозам, к 2025 году эта цифра возрастёт до 380 миллионов. Вот почему в декабре 2006 года была принята специальная резолюция ООН по диабету, призвавшая мировое сообщество приложить максимум усилий в борьбе с этим заболеванием.
В нашей стране, напомнил академик Дедов, еще до резолюции ООН, серьёзно занимались и занимаются проблемой диабета. Создана и совершенствуется разветвлённая структура специализированной диабетологической помощи как в центре, так и в регионах, действуют «школы диабета» для обучения пациентов, выполняется национальная программа «Сахарный диабет». Сегодня в арсенале российских врачей — все современные технологии, способные идеально компенсировать больным диабет, другое дело — их доступность, но и этот вопрос решается. Недаром в нашей стране средняя продолжительность жизни у женщин, страдающих СД, возросла до 74 лет, а у мужчин — до 69, что дольше, чем аналогичные показатели по россиянам в целом.
Но как бы с годами не менялась медицинская помощь к лучшему, по-прежнему основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД типа 2 (сегодня в мире, по статистике, каждые 10 секунд умирает пациент с диабетом) остаются сердечно-сосудистые заболевания. Чтобы защититься от них, нужен многофакторный подход к управлению диабетом: интенсивный контроль глюкозы крови, артериального давления, липидного спектра.
Реально ли предупредить или замедлить появление у больного СД сердечно-сосудистых заболеваний? Теперь благодаря полученным результатам исследования ADVANCE (что в переводе с английского означает «прорыв»), можно ответить решительным «да!» Это, как заключил Иван Иванович, действительно, прорыв в профилактике и лечении грозных осложнений диабета.

ПАРАМЕТРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К моменту планирования исследования ADVANCE, как сообщила на пресс-конференции директор Института диабета ЭНЦ, профессор Марина Шестакова, было проведено (или находились на стадии проведения) несколько исследований, в которых изучались благоприятные эффекты более строгого контроля гликемии в предупреждении диабетических осложнений.
Однако они оставили нерешёнными целый ряд важных вопросов. Более того, было остановлено исследование ACCORD, так как смертность участников в группе интенсивного контроля, где была поставлена жесткая цель скорейшего достижения гликированного гемоглобина, равного 6% и менее, оказалась выше, чем в группе стандартной терапии.
Что касается ADVANCE — многоцентрового, рандомизированного, плацебо контролируемого исследования бифакториального дизайна, то здесь ставилась цель — установить эффекты рутинного снижения уровней артериального давления и интенсивного контроля гликемии на основные микрососудистые осложнения (развитие или прогрессирование ретинопатии или нефропатии) и макрососудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая причина смерти).
Для участия в исследовании приглашались пациенты с СД типа 2 в возрасте 55 лет и старше, имевшие высокий риск развития сердечно-сосудистого заболевания. Средний возраст пациентов составлял 65,8 лет, длительность диабета — около 8 лет, доля женщин составляла 43%, средний уровень АД равнялся 145/81 мм рт.ст., средний индекс массы тела (ИМТ) составлял 28 кг/м2. Две тр ети всех участников страдали артериальной гипертонией и 75% получали сопутствующую антигипертензивную терапию, 91% — получали пероральные сахароснижающие препараты, 40% — имели в анамнезе микро- или макрососудистое заболевание, 14% — были курильщиками.
Масштабы исследования и популяция включенных пациентов таковы, что его результаты, безусловно, имеют практическую значимость для ведения пациентов с различными уровнями АД и высоким уровнем глюкозы крови, характерными для большей части пациентов с СД типа 2.
В части исследования с оценкой интенсивной стратегии контроля гликемии пациенты получали гликлазид модифицированного высвобождения (Диабетон МВ) в дозе от 1 до 4 таблеток в сутки (30 — 120 мг/сут) в качестве основного препарата, а также дополнительно другие препараты для контроля гликемии, по усмотрению лечащего врача. В дальнейшем для достижения целевого уровня HbA1c (6,5% или меньше) предусматривалось добавление к терапии или увеличение дозы метформина, и/или тиазолидиндионов, и/или глинидов, и/или, при необходимости, инсулинотерапии. Причём рекомендовалось максимально использовать как медикаментозные, так и нелекарственные методы — с учетом многофакторного управления диабетом.
Во второй группе «сахароснижающей» ветви терапия пациентов осуществлялась без применения препарата Диабетон МВ, в соответствии с действующими региональными рекомендациями.
Длительность наблюдения в данной ветви исследования составляла в среднем 5 лет. В течение этого периода у всех пациентов проводили периодические измерения уровней артериального давления и гликированного гемоглобина. Кроме того, при каждом визите у больных регистрировали возникновение изучаемых клинических исходов, измеряли содержание белка в моче, а также проводили стандартный осмотр глазного дна.
Первичная конечная точка включала комбинацию:
- основных макрососудистых осложнений — нефатальный инсульт, нефатальный острый коронарный синдром и смерть от любой сердечно-сосудистой причины;
- основных микрососудистых осложнений — развитие или прогрессирование нефропатии (определялась как возникновение макроальбуминурии, удвоение уровня креатинина сыворотки до 200 мкмоль/л и более, возникновение потребности в диализной терапии или трансплантации почки либо смерть от почечного заболевания), развитие или прогрессирование микрососудистого поражения глаз — ретинопатии (определялась как возникновение потребности в проведении фотокоагуляции сетчатки, прогрессирование ретинопатии до пролиферативной стадии, макулярный отёк или потеря зрения, связанная с диабетом).

ПОЧЕМУ ДИАБЕТОН МВ?

Закономерный вопрос: почему именно Диабетон МВ — препарат, произведенный компанией «Сервье», был выбран для изучения в исследовании ADVANCE?
Дело в том, что это единственный среди производных сульфонилмочевины препарат с доказанным эффектом восстановления физиологической секреции инсулина. Достоверно доказано, что Диабетон МВ восстанавливает нарушенную первую фазу секреции у больных СД типа 2, а фармакокинетика данного препарата адаптирована к циркадным (суточным) колебаниям гликемии, что позволяет в течение суток в целом приблизить их к норме. Диабетон МВ ценят также за его безупречную безопасность — даже при применении в высоких дозах (минимальный риск гипогликемии и нейтральность действия в отношении динамики массы тела).
И еще препарат обладает защитными сердечно-сосудистыми эффектами, обусловленными наличием уникальных антиоксидантных свойств. Причём эти свойства проявляются независимо от основного действия препарата на уровни сахара крови. Благодаря нейтрализации свободных радикалов и, как следствие, подавлению активности окислительного стресса — одного из значимых факторов патогенеза диабета — Диабетон МВ одновременно улучшает выживаемость и функцию бета-клеток и оказывает прямое защитное действие на сердечно-сосудистую систему.

ЧТО ПОЛУЧИЛОСЬ?

А теперь посмотрим, как у участников исследования ADVANCE шло снижение среднего уровня гликированного гемоглобина — главного показателя компенсации углеводного обмена. Если все пациенты стартовали со среднего HbA1c, равного 7,5%, то спустя 5 лет в группе стандартной терапии фиксировался показатель 7,3%, а в группе интенсивного контроля гликемии, где участники получали Диабетон МВ, была достигнута та самая, заветная цель лечения — 6,5%!
Но эта цель была достигнута, как подчеркнула Марина Владимировна, очень постепенно, с учетом того, что пациенты с СД типа 2 — это пожилые люди, которые нуждаются в щадящих темпах лечения: через один год, например, снижение гликированного гемоглобина произошло у них лишь на 0,5% (здесь уместно напомнить о данных, которые были выявлены в остановленном исследовании ACCORD: уже за первые шесть месяцев у тех пациентов (таких же пожилых людей!) показатель HbA1c буквально обрушился до нормы, и, кстати, частота тяжелых гипогликемий в 7 раз превышала таковую в исследовании ADVANCE).
Основные результаты исследования ADVANCE демонстрируют, что интенсивная сахароснижающая терапия по сравнению со стандартной:
- позволяет безопасно контролировать уровни глюкозы крови с достижением среднего уровня HbA1c 6,5% и менее;
- достоверно снижает общий риск тяжёлых осложнений диабета на 10%, риск нефропатии — на 21% и риск протеинурии (одного из наиболее надёжных маркёров высокого сердечно-сосудистого риска) — на 30%;
- проявляется благоприятной, хотя и статистически недостоверной, тенденцией к снижению риска сердечно-сосудистой причины смерти (12%).
Нас волновало также, отметила профессор Шестакова, как в ходе исследования будет выглядеть ситуация с гипогликемиями. Легкие гипогликемии случались чаще в группе интенсивной терапии, а вот тяжелые «гипо» наблюдались чрезвычайно редко в обеих группах (0,007 и 0,004). Словом, гипогликемия в исследовании ADVANCE встречалась в единичных случаях, хотя предполагалось, что она может быть частой среди пациентов, получающих интенсивное лечение. И, наконец, важнейший момент — интенсивный контроль гликемии не привёл к повышению риска смерти среди пациентов.
Таким образом, исследование ADVANCE показало, что интенсивное снижение уровня глюкозы крови при диабете типа 2 является эффективным и безопасным и должно занимать значимое место в профилактике серьёзных осложнений.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уместно вспомнить также об основных результатах лечения в первой, «антигипертензивной», ветви исследования. По истечении 4-х лет лечения в группе интенсивного контроля АД было отмечено достоверное снижение относительного риска всех причин смертности на 14%, риска смерти в связи с кардиальной патологией — 18%, риска развития микро- и макрососудистых осложнений в комбинации — 9%, риска развития и прогрессирования почечной патологии на 21%.
Если же рассмотреть теперь совместное воздействие интенсивного контроля артериального давления и интенсивного контроля гликемии при диабете типа 2, то мы имеем, как подчеркнула Марина Владимировна, «колоссальный успех»: это снижение риска всех случаев смерти на 18%, а от сердечно-сосудистой причины — 24%, риска развития почечных осложнений на 33%!
А вот мнение руководителя исследования ADVANCE, профессора Стивена МакМахона, высказанное им в июне этого года на ежегодной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA): «Результаты исследования значительно расширили наши представления о лечении диабета, поскольку впервые предоставили доказательства того, что снижение уровня гликированного гемоглобина HbA1c до 6,5% является безопасным и эффективным подходом к сокращению риска развития серьёзных осложнений диабета, в частности, нефропатии».
… Как было объявлено на пресс-конференции, основная роль в планировании исследования ADVANCE, его проведении и мониторинге, а также выполнении анализа и обработке полученных результатов принадлежит объединенной группе медицинских исследователей, деятельность которой поддерживалась, после полной экспертизы проекта, Национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям при правительстве Австралии.
Характерный штрих: полная ответственность за представление результатов была возложена на Управляющий комитет, в составе которого не было ни одного представителя фармацевтических компаний.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости