Диапрогноз: Мы вступаем в новую эру понимания, исследования и лечения диабета…

МЫ ВСТУПАЕМ В НОВУЮ ЭРУ ПОНИМАНИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ
И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА…

(Окончание. Начало в «ДН» № 4 — 2009)

Об этом шла речь на международной конференции «Диалог по сахарному диабету», прошедшей в начале марта в Стамбуле по инициативе штаб-квартиры компании «Ново Нордиск». Участникам конференции из 60 стран, в том числе России, были представлены результаты изысканий, связанных с разработкой ряда идей и достигнутыми прорывами в создании инновационных технологий. Первостепенное внимание уделялось принципиально новому классу в лечении СД типа 2 — агонистам рецепторов ГПП-1 и его представителю — лираглутиду, первому аналогу человеческого глюкагоноподобного пептида — 1 (ГПП-1) для введения один раз в день.
ОПРАВДАННЫЕ ОЖИДАНИЯ

После докладов, сделанных учёными с мировыми именами, и следовавших за ними общих дискуссий члены российской делегации — а это были ведущие эндокринологи из регионов РФ — собрались на свою секцию.
На ней выступил медицинский директор компании «Ново Нордиск» по направлению ГПП-1, доктор Андерс Дир Тофт, который вновь, как говорится, «из первых рук», суммировал характеристики первого аналога человеческого глюкагоноподобного пептида — 1 (ГПП-1). Если сфокусировать внимание на главных моментах, то в терапии СД типа 2 лираглутид оказывает следующие эффекты:

гликемический контроль
— значительное и стабильное улучшение HbA1c;
масса тела
— устойчивое её снижение;
сердечно-сосудистые эффекты
— клинически значимое снижение АД;
бета-клетки
— улучшение функции;
переносимость
— хорошая, низкий риск гипогликемий;
введение
— один раз в сутки.

Подводя на секции итоги тому, что врачи узнали на конференции, Александр Майоров, ведущий научный сотрудник ЭНЦ Минздравсоцразвития РФ, сказал, в частности:
- Когда ожидают какой-то новый препарат, то, наверное, эти ожидания можно свести к нескольким пунктам. Это, прежде всего, гликемический контроль; причём не обязательно он должен быть лучшим, чем тот, который мы можем достигнуть на имеющихся препаратах (в конце концов, ни один препарат не может сравниться здесь с инсулином). Поэтому важно брать в расчёт другие ожидания — это снижение количества гипогликемий, — которые не будут ограничивать терапию в попытках достижения целевых параметров; это снижение веса или, как минимум, не набор веса; это отсутствие отрицательного влияния на какие-то сердечно-сосудистые факторы риска (поскольку с некоторыми препаратами, которые появились на рынке, выявились проблемы именно здесь); это, наконец, в целом хорошая переносимость и безопасность для пациентов.
Все эти критерии, подчеркнул он, самым выигрышным образом соотносимы с лираглутидом. То есть надо понимать, что основные преимущества, которые проявляются в любых новых сахароснижающих препаратах, — не в том, что они каким-то невероятным образом улучшают сахар крови, чего не могут другие препараты, а в том, что можно добиться такого же хорошего гликемического контроля при дополнительных положительных моментах.
Делясь своими впечатлениями о конференции в целом, Александр Юрьевич особо отметил продуманность её программы:
- Вначале, признаюсь, при обсуждении результатов исследований по лираглутиду порой казалось: ну зачем это повторяют раз, другой, третий… А потом начинаешь понимать — очень важно, когда один и тот же слайд интерпретируется с разных сторон, что помогает врачам лучше усвоить весь объём новой информации. (Так же, когда обучаем пациентов с СД, мы видим, что одно и то же положение в заданной теме нужно обсудить с разных аспектов и повторить несколько раз.) При подведении итогов уже в российской группе мы ещё раз свели воедино все те данные по лираглутиду, которые были представлены в течение двух дней на конференции. И тем не менее, опять были вопросы к представителю компании «Ново Нордиск». А дальнейшие обсуждения в двух подгруппах позволили нашим врачам высказать свои суждения, сомнения, поменять своё мнение или утвердиться в нём…
Надо сказать, что работа в подгруппах, возглавляемых модераторами, выстраивалась в интерактивном русле, так что каждый мог, например, обосновать свой выбор важнейших свойств лираглутида из заранее предложенных характеристик препарата или определить его место в терапии СД типа 2.
- Обсуждая перспективы внедрения лираглутида в широкую клиническую практику, участники моей подгруппы констатировали «малую осведомленность» о препарате, — рассказал один из модераторов, д.м.н., профессор Гагик Галстян. — Но для того и устраиваются такие конференции, «круглые столы», появляются публикации в специальных изданиях и СМИ, чтобы и врачи, и пациенты больше узнавали о новых подходах к лечению диабета.
Профессор Галстян отметил также значимость «обратной связи», продемонстрированной на секции: как воспринимают практические врачи новые подходы в диабетологии, как представляют себе механизм действия нового класса препаратов для лечения СД типа 2 — агонистов рецепторов ГПП-1.
- Полагаю, что в психологическом плане, — уточнил он, — имеет большое значение, если человек может высказать своё мнение, обсудить его с коллегами — а это авторитетные врачи, с огромным клиническим опытом. Порой в ходе дискуссии они говорили: «А вот у меня есть такой пациент…», то есть наши дискуссии побудили их думать о конкретных больных диабетом, о том, как им можно помочь…
И ещё на один аспект обратил внимание мой собеседник: в разработке нового препарата и его исследованиях были задействованы лучшие мировые эксперты, применены высокие технологии — и здесь компания «Ново Нордиск» снова оказалась лидером.
- Я полагаю, исследовательская программа LEAD, — сказал Гагик Радикович, — войдёт в историю как беспрецедентная — и по скорости набора участников (свыше 4 тысяч больных СД типа 2 из 29 стран), и по проведению сразу целого спектра исследований, и по получению выдающихся результатов. Организация параллельных исследований позволила за короткий промежуток времени собрать данные по всем существующим ныне вариантам лечения диабета типа 2, то есть это были монотерапия лираглутидом и его различные комбинации с пероральными препаратами, а также лираглутид в сравнении с инсулином продлённого действия и, наконец, его прямое сравнение с таким инкретин-миметиком, как эксенатид. И все 5 исследований, (кроме шестого, с эксенатидом) были плацебо - контролируемыми, что повышает их рейтинг в плане полученных результатов.
Для больных людей, для человечества в целом, заключил он, — это счастье, что в мире есть такая компания, которая может позволить себе направлять огромные средства на научные изыскания и рождение новых, ещё более совершенных препаратов.

УЧЁНЫЕ СМОТРЯТ В БУДУЩЕЕ…

- Стамбульская конференция — это яркий вклад в развитие современной диабетологии, — считает доцент кафедры терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, заведующая курсом эндокринологии Алсу Залевская.
Предыдущий год, напомнила она, когда было прервано исследование ACCORD из-за увеличения количества летальных исходов в группе интенсивной терапии, привёл к некоторой растерянности среди эндокринологов. До этого нам казалось абсолютным стремление достичь у пациентов с СД типа 2 уровня гликемии, максимально приближенного к уровню у здорового человека. Остановка исследования была воспринята некоторыми врачами не столько как логичное предупреждение, сколько как некий ограничивающий фактор, поскольку одной из вероятных причин, обусловивших такой исход, были гипогликемии, и это неизбежная цена за улучшение качества контроля диабета. Так не лучше ли, посчитали они, из двух зол выбирать меньшее и не стремиться достигать целей лечения?
Этого, естественно, делать никак нельзя, подчеркнула Алсу Гафуровна. И результаты исследования ACCORD должны быть трансформированы не в сторону того, стоит или нет работать с пациентами, а в сторону того, что любой пациент — это не какая-то лабораторная «пробирка», в которой, удерживая равновесие, можно что-то повысить или понизить, а неизмеримо более сложный объект, и, как учили великие врачи, лечить нужно больного, а не болезнь.
Система глюкагоноподобного пептида - 1 особо интересна, на взгляд доктора из Санкт-Петербурга, тем, что участвует не только в управлении секрецией инсулина (причём глюкозозависимым способом, побуждая поджелудочную железу вырабатывать столько инсулина, сколько нужно), но и, как любой энтерогормон, в процессе насыщения. В исследованиях лираглутида было показано, что у пациентов, получавших этот препарат, уменьшался аппетит, они значительно меньше ели; снижение массы тела наблюдалось во всех группах, где использовался препарат. Далее на фоне приёма лираглутида нельзя не отметить практически отсутствие гипогликемий. Есть основания говорить о возможном положительном сердечно-сосудистом эффекте вследствие достоверного снижения систолического артериального давления. Обнаружен и более правильный профиль липидов. Улучшается качество секреторной активности бета-клеток. Всё это замечательные слагаемые действия препарата, но понадобятся, очевидно, более длительные исследования, чтобы получить абсолютную доказательную базу.
Сильное впечатление на всех участников конференции, отметила доктор Залевская, произвела так называемая «теоретическая» часть, где были представлены интереснейшие работы в области научных изысканий.
Речь шла, в частности, о бета-клетках поджелудочной железы и попытках изменить её судьбу. Известно, что при СД типа 2 первая фаза секреции инсулина утрачена вовсе, да и вторая не очень эффективна, что связано с нарастающей дисфункцией бета-клеток. Учёные, занимаясь системой ГПП-1, пытаются улучшить качество контроля у пациентов с СД типа 2 в тот период времени, когда у тех еще есть эндогенная секреция инсулина, то есть ещё действует эндогенная бета-клетка. А раз так, то стоит помочь ей выжить! Ведь лучше самой Природы, создавшей естественную секрецию инсулина, трудно что-то придумать, даже если применять самые совершенные устройства для введения инсулина. Блестящая лекция Сьюзен Боннер-Вейр из США, исследователя «Джослин диабет-центра», и была как раз посвящена попыткам учёных восстановить нормальную секреторную активность бета-клеток, улушить их свойства.
В лекции профессора Юриса Мейера из Германии рассматривались возможности пролиферации (продлении жизни) бета-клеток на фоне терапии ГПП-1. Он представил впечатляющие результаты своих исследований на животных моделях и на клеточных линиях, предупредив, что они всё же не могут полностью проецироваться на человека. Таким образом, пока ещё нет ответа на вопрос: мечта это или реальность — добиться увеличения бета-клеточной массы у пациентов в условиях диабета, но реалии таковы, что в принципе это возможно. Не исключаются также пути репликации (деления) бета-клеток, а также неогенеза, то есть образования из других клеток-предшественников и их дальнейшей дифференцировки в инсулинопроизводящую клетку.
Вопросы продолжительности жизни человека и процессы старения обсуждались в лекции Дэвида Синклера из Бостона (США). Им были обнаружены некие молекулы, способные улучшать, за счёт сложных генетических механизмов, различного рода метаболические процессы, сопутствующие возрасту (ген, через который это реализуется, — сирт, потому и выявленные вещества получили название «сиртуины»).
- Стамбульская встреча устремлена в будущее, и компания «Ново Нордиск» как её организатор в высшей степени креативно решила свою задачу, — подытожила Алсу Залевская.

Ольга Трофимова, спецкор «ДН»
Стамбул — Москва

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости