Диаракурс: «мы должны идти до цели!»

«МЫ ДОЛЖНЫ ИДТИ ДО ЦЕЛИ!»

— считает врач-эндокринолог Татьяна Слюсарева, участница программы IMPROVETM
У Татьяны Ивановны Слюсаревой из подмосковного города Раменское врачебный стаж
— около 30 лет, из них свыше двух десятилетий она занимается эндокринологией. Сейчас совмещает обязанности эндокринолога в двух городских поликлиниках. «Свободного времени совсем нет, но другой работы для себя не мыслю, — говорит она. — Своим учителем считаю нашего известнейшего диабетолога, профессора Михаила Ивановича Балаболкина, у которого я училась и проходила клиническую ординатуру. Это он привил
мне любовь к нашим тяжелым больным…»
- Я не согласна с определением, что эндокринолог — это специалист узкого профиля, — продолжает Татьяна Ивановна. — Напротив, он занимается пациентом, как говорится, «от макушки до пяток» и должен владеть знаниями также в кардиологии, нефрологии, урологии, гинекологии, хирургии и многих других областях. Лишь понимая своего пациента в целом, он может добиться наибольшего эффекта в лечении.
- Сколько же у Вас пациентов?
- Например, городская поликлиника №1, где мы с Вами встретились, обслуживает 23 тысячи человек, а на учете у меня здесь 870 больных диабетом. Причем в последнее время число вновь выявленных людей с сахарным диабетом типа 2 стремительно растет. Если раньше в годовых отчетах я указывала цифру в 30-50 человек, то в этом году у нас было диагностировано … около 200 (!) новых пациентов с этим заболеванием. И большинство из них — это люди трудоспособного возраста!
Мы видим, как в результате неправильного образа жизни наших современников, постоянных стрессов, вредной экологии наступает «неинфекционная эпидемия» эндокринных больных. Скажу честно: когда в один день, только в один день я ставлю на учет трех человек с диабетом, мне становится страшно…
Безусловно, росту числа вновь диагностированных больных с сахарным диабетом типа 2 помогает реализация национальной программы по диспансеризации трудоспособного населения. Хочу особо отметить, что по одному сделанному анализу я никогда не ставлю на учет, перепроверю больного на нескольких анализах, соберу его анамнез, обязательно выполню глюкозотолерантный тест. К сожалению, сейчас тенденция такова, что люди боятся лишний раз прийти в поликлинику, не берут больничный лист, перенося на ногах свое недомогание. Нередко слышу от пациента: «Доктор, вот уже полгода (год) ощущаю слабость, не могу встать по утрам…» Смотрим его сахар крови, а у него даже не нарушенная толерантность к глюкозе (стадия предиабета), а уже устойчивый второй тип. Спрашиваю такого пациента: «Где же Вы были раньше, почему не пришли?..»
А чем оборачиваются поздняя обращаемость к врачу и запущенный диабет, хорошо известно: уже при диагностировании болезни мы выявляем первые стадии сосудистых осложнений. Вот так и бывает: ручки-ножки немеют, налицо нейропатические нарушения, а человек бездействует. Между тем очевидно: чем раньше выявить диабет, тем больше возможностей у врача помочь больному. Потому что осложнения СД легче и дешевле предотвратить, чем потом лечить.
- Как у Вас осуществляется перевод больных с сахарным диабетом типа 2 на инсулинотерапию?
- Не секрет, что еще несколько лет назад мы поздно и явно недостаточно назначали таким пациентам инсулинотерапию. А это значит, что у декомпенсированного больного продолжался процесс угасания секреторной функции бета-клеток, закладывалась основа для сосудистых осложнений. Теперь, согласно требованиям мировой диабетологии, своевременный, достаточно ранний, перевод пациентов с СД типа 2 на инсулин — «альфа и омега» успешного лечения.
Конечно, для наших больных — это непростой шаг и в психологическом, и в жизненном плане. Они боятся уколов, «привязки» к инсулину, отождествляя его с неким для себя «приговором», опасаются лишних забот.
Я объясняю им, что инсулинотерапия — один из доступных вариантов управления диабетом, а не «неудача пациента» на прежней терапии; это неизбежный этап в лечении СД типа 2, и очень важно, чтобы добавление инсулина происходило вовремя; наконец и то, что сейчас (низкий поклон ведущим инсулиновым фирмам!) есть прекрасные современные инсулины и инсулиновые аналоги, удобные и простые в обращении шприц-ручки, тонкие безболезненные иглы.
И процесс пошел! Если, например, два года назад в Раменском всего 5% больных СД типа 2 получали инсулинотерапию, то сейчас это уже 20% (187 человек). Полагаю, что цифра неплохая, хотя нам, конечно, есть куда расти — ведь, по мировым меркам, это может быть и 35% пациентов, и больше. Известно, что среди людей, имеющих длительный стаж диабета, процент нуждающихся в инсулине еще выше…
Когда же начинать инсулинотерапию? Ответ на этот вопрос очевиден: до прогрессирования плохого контроля, при подтвержденном уровне гликированного гемоглобина HbA1c > 7,5% на максимальных дозах пероральных сахароснижающих препаратов.
- Судя по достигнутым результатам, больные Вас слушаются и следуют Вашим рекомендациям…
- Я убеждаю своих пациентов и на приемах, и на занятиях «школы диабета», которую я веду в нашей поликлинике вот уже второй год (еще одну «школу диабета» — в центральной поликлинике Раменского — ведет районный эндокринолог Галина Михайловна Нагорнова, оказывающая мне большую помощь). За прошедшее время мною обучено 114 человек.
Обычно я формирую небольшие группы — по 7-8 человек (так лучше усваивается материал!), а в учебном цикле у нас — от 7 до 10 занятий. Мы используем учебные материалы и наглядные пособия компаний «Ново Нордиск» и «Лилли», у нас есть специальные плакаты, видеофильм по осложнениям СД, учебная доска, различные глюкометры, все виды шприц-ручек…
Мне самой очень нравится процесс образования пациентов. Ведь намного приятнее иметь потом дело с грамотными мотивированными пациентами, которые умеют контролировать свои «сахара», следят за диетой, проводят корректировку инсулиновых доз, заполняют свои дневнички. А главное — всё это имеет самое прямое отношение к улучшению их показателей лечения!
- Татьяна Ивановна, вместе с группой своих пациентов Вы принимаете участие в инициированной компанией «Ново Нордиск» международной наблюдательной программе IMPROVEТМ, направленной на улучшение контроля диабета и снижение его грозных осложнений. Ваше отношение к этому делу?
- Для меня большая честь вместе с другими российскими врачами и пациентами принять участие в этой глобальной программе, благодаря которой мы все узнаем, как улучшить гликемический контроль так, чтобы смело смотреть в будущее. Мне кажется замечательным тот факт, что именно в условиях широкой клинической практики и медики, и больные СД типа 2 смогут оценить за 6-месячный срок преимущества современного двухфазного инсулина НовоМикс® 30.
С этим уникальным по его свойствам препаратом я имею дело не в первый раз, и он мне очень нравится. Уже больше года я назначаю его своим больным при инициации инсулинотерапии.
Это единственный инсулиновый аналог, содержащий 30% инсулина аспарт ультракороткого действия и 70% протаминированного инсулина аспарт продленного действия. В качестве инсулиновой смеси НовоМикс® 30 очень удобен в применении, что сразу замечают наши пациенты. Я никогда не отмечала у применяющих его пациентов тяжелых или ночных гипогликемий, легкие же «гипо», если случаются, обычно связаны с неправильным поведением самого больного: например, ввел препарат, но плохо поел или допустил большую физическую нагрузку. Словом, доктор всегда может сориентировать больного так, чтобы не допустить гипогликемические явления. Что мне еще импонирует в препарате — идет небольшое снижение массы тела, что немаловажно для пациентов со вторым типом, имеющих, как правило, лишний вес.
Очень важно, что НовоМикс® 30 можно назначать в комбинации со всеми основными группами пероральных сахароснижающих препаратов. Как подтверждает моя клиническая практика, прекрасно идут больные СД типа 2 комбинации НовоМикс® 30 и метформине и могут достигать целевых значений лечения. Именно к этому побуждает и программа IMPROVEТМ — мы должны всегда идти до цели, чтобы отсрочить или вообще предотвратить осложнения диабета!
- Как Вы корректируете у своих больных дозы препарата НовоМикс® 30?
- Начало инсулинотерапии — это добавление к сахароснижающим препаратам одной инъекции НовоМикс® 30 перед ужином — примерно 10-12 ЕД. Затем мы смотрим по глюкозе крови натощак: если показатель до 6 ммоль/л, то оставляем дозу без изменений; если 7-8 ммоль/л, то раз в три дня добавляем к подколке по 2 ЕД, пока не придем к норме; если от 8 до 10 ммоль/л — по 4 ЕД, выше 10 ммоль/л — по 6 ЕД.
Благодаря возможности однократного дозирования достигается эффективный и простой старт инсулинотерапии, способный обеспечить контроль базальной и постпрандиальной, то есть после приема пищи, гликемии. Если же потребуется, добавляются дополнительные инъекции того же инсулина (вторая, утренняя, и третья, в обед), в той же системе для введения, то есть режимы терапии можно легко интенсифицировать. И делать это следует не только тогда, когда гликированный гемоглобин выше поставленной цели, но и когда дальнейшая титрация дозы в одной инъекции ограничена, а также если это предполагает режим питания.
- Расскажите, пожалуйста, Татьяна Ивановна, о Вашей группе пациентов, участвующих в программе IMPROVЕТМ, и как продвигается Ваш сектор исследования.
- Группа состоит из семи пациентов с СД 2 типа, все женщины; их возраст — от 55 до 70 лет, вес — от 85 до 90 килограммов (у одной — 101 кг); все не получали ранее инсулинотерапию и не были компенсированы на сахароснижающих таблетках; изначально их показатель HbA1c был от 7,8% до 8,8%.
Согласно протоколу исследования, должны состояться три визита пациентов к врачу: первый — это оценка соответствия больного требованиям программы, сбор необходимых медицинских сведений, обозначение даты начала лечения двухфазным инсулином. Второй и третий визиты — регистрируются время и дозировка инъекций НовоМикс® 30 и сахароснижающих таблеток с их дозировкой, если они применяются, эпизоды гипогликемии, если они происходят, масса тела пациента, последние измерения HbA1c, глюкозы крови натощак, постпрандиальной гликемии, а также любые неблагоприятные реакции и явления в ходе 6 месяцев наблюдения. На заключительном визите пациенты должны также заполнить анкету для оценки удовлетворенности лечением.
Так вот, могу сказать, что первый и второй визиты у нас прошли в мае и августе, третий намечается на конец ноября — начало декабря.
Итак, что показал второй, промежуточный визит? Приведу, например, динамику снижения гликированного гемоглобина за первые три месяца лечения двухфазным инсулином: у одной больной этот показатель снизился до 7,5%, еще у одной — до 7,4%, у трех — до 7,2% еще у двух — до 7,1%.
Конечно же, у всех участников мы зафиксировали также улучшение показателей глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии; у двух женщин несколько уменьшилась масса тела. Тяжелых гипогликемий ни у кого не наблюдалось; легкие гипогликемические явления — по одному-два у каждой участницы (причем по их же собственной вине); для сравнения: до инсулинотерапии у каждой насчитывалось по три-четыре легких гипогликемий.
Добавлю, что пять пациенток из моей группы начинали с одной инъекции двухфазного инсулина, а две — сразу с двух. Сейчас все получают по две инъекции: 4-6 ЕД — перед завтраком и 20-22 ЕД перед ужином.
Примечательно, что, хотя пациенткам предстоит оценить степень удовлетворенности лечением препаратом НовоМикс® 30 лишь к концу исследования, они уже в его ходе отмечают новое качество жизни: улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости, а также безболезненность инъекций, удобство и надежность используемой ими шприц-ручки ФлексПен®. Улучшился, по отзывам женщин, и их внутренний психологический настрой.
Конечно, не будем спешить с окончательными выводами, но я уверена: при заключительном, третьем, визите мы сможем зафиксировать дальнейшее снижение показателей гликемического контроля, приближающее пациентов с СД типа 2 к целевым значениям лечения. Тем более в пользу такого заключения свидетельствует весь мой прежний опыт работы с уникальным инсулиновым препаратом — НовоМикс® 30, действительно, препаратом выбора при старте инсулинотерапии!
- Как Вы оценивает значимость международной программы IMPROVЕТМ в целом?
- Это ответ на вызов, брошенный человечеству диабетом. В основе программы — внедрение в повседневную клиническую практику нового, более эффективного подхода к лечению, направленного, в первую очередь, на предотвращение развития осложнений диабета.
Хочу отметить также огромный вклад компании «Ново Нордиск», которая производит современные высокоэффективные и безопасные средства борьбы с диабетом и его осложнениями, проявляет неустанную заботу о здоровье пациентов и совершенствовании уровня врачей. Мы видим эту заботу в большом и малом. Самый свежий пример: когда на днях в Раменском закрылась одна аптека и наши больные ощутили недостаток инсулинов, нам тут же довезли от компании необходимый запас препаратов.

Подготовила Ольга Трофимова
Раменское — Москва

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости