Диатест: Сд-2 в эпоху перемен: острые вопросы и обнадеживающие ответы

СД-2 в эпоху перемен:
ОСТРЫЕ ВОПРОСЫ И ОБНАДЕЖИВАЮЩИЕ ОТВЕТЫ

Так была обозначена тема симпозиума компании «Сервье» на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе, значимость которого для будущей судьбы больных СД типа 2 высоко оценил его председатель — академик РАН и РАМН И.И. Дедов. В рамках симпозиума обсуждались самые насущные вопросы управления диабетом в свете исследования ADVANCE — крупнейшего многофакторного проспективного исследования за последнее десятилетие.
В конце минувшего года на Европейском конгрессе кардиологов в Вене были доложены первые результаты этого уникального исследования, которое проводилось в течение 4,3 лет в 20 странах на базе 215 центров, в том числе 7 российских центров (координаторами в РФ являлись академики И.И.Дедов и Е.И.Чазов). В целом по миру в него были включены 11 140 больных СД типа 2 с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Что зависит от уровня АД?
Когда все ветви этого исследования будут расшифрованы (пока есть данные по блоку артериального давления), сообщила на симпозиуме директор Института диабета ЭНЦ, д.м.н., профессор М.В.Шестакова, можно будет расставить все точки над i в отношении профилактики и лечения сосудистых осложнений при «диабете пожилых», как называют второй тип.
Все мы знаем, что «черная дыра» диабета поистине ненасытна: она поглощает все новые и новые жертвы. Каждые 10 секунд в мире умирает один больной СД и заболевают два человека. Ежегодно расстаются с жизнью около 4 миллионов человек из-за проблем, связанных с диабетом; более чем одному миллиону пациентов совершают ампутации, 700 тысяч — теряют зрение, полмиллиона — нуждаются в гемодиализе. Среди причин смертности у больных СД типа 2 преобладают болезни сердца (свыше 55%), по 10% приходится на инсульт и микрососудистые осложнения…
Теперь уже окончательно установлено: наиболее опасный фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у больных диабетом — это высокий уровень артериального давления (АД). При сочетании у пациентов диабета и артериальной гипертензии (АГ) риск развития ишемической болезни сердца повышается в 2-4 раза, инсульта — в 2-3 раза, полной потери зрения — в 15-20 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.
И для таких пациентов, как показывают многие национальные руководства по лечению, устанавливаются следующие целевые значения: компенсация углеводного обмен — HbA1c ≤ 7,0-6,5%, уровень артериального давления ≤ 130/80 мм рт.ст. (при диабетической нефропатии — ≤ 125/75 мм рт.ст.). Однако, по данным многочисленных регистров, в реальной практике у большинства пациентов с СД в мире целевые уровни артериального давления не достигаются. И Россия тут не является исключением.
Целая когорта проведенных исследований подтверждает эффективность применения антигипертензивной терапии, прежде всего — комбинированной, у пациентов с СД типа 2. Однако требовалось уточнить: сможет ли более интенсивное снижение гликемического контроля (HbA1c < 6,5%) и более интенсивное снижение артериального давления (даже у нормотензивных больных) уменьшить у них риск развития макро- и микрососудистых осложнений? С этой целью и было предпринято исследование ADVANCE, которое, действительно, можно рассматривать как прорыв (advance по-анлийски означает продвижение вперед, прорыв) в профилактике и лечении грозных осложнений диабета.
Всем участникам, имеющим высокий риск ССЗ, была назначена антигипертензивная терапия, при этом часть больных получала дополнительно препарат Нолипрел (фиксированная комбинация периндоприла 2,0 мг и индапамида 0,625 мг) и Нолипрел форте (периндоприл 4,0 мг и индапамид 1,25 мг), другая часть, вместо них, — плацебо. Каждая из этих двух групп делилась, в свою очередь, еще на две: с интенсивным и стандартным гликемическим контролем. В интенсивных группах больным был назначен препарат Диабетон МВ из класса производных сульфонилмочевины, обеспечивающий всестороннее метаболическое и сосудистое лечение СД типа 2.
Итак, по истечении 4-х лет лечения в группе интенсивного контроля АД отмечалось достоверное снижение:
- риска общей смертности — на 14%;
- риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — на 18%;
- риска развития и прогрессирования почечной патологии — на 21%.
Таким образом, эти, весьма существенные, результаты ADVANCE свидетельствуют о преимуществе дополнительного применения Нолипрела перед традиционной антигипертензивной терапией для уменьшения риска смертности и основных макро- и микрососудистых осложнений. Данные выводы и были представлены в Вене (сентябрь 2007 г.) и воодушевили всю медицинскую общественность.
Что же касается результатов по применению Диабетона МВ и контролю гликемии на уровне HbA1c < 6,5%, то, как ожидается, они будут озвучены в июне в Сан-Франциско на ежегодной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA) и в сентябре 2008 года в Риме, в рамках ежегодного конгресса Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD).
(«ДН» обязательно вернутся в ближайших номерах к этой теме — Ред.)
Сквозь призму практики
Только представьте себе: при расчете на каждый 1 миллион больных СД, уже получающих превентивную терапию, дополнительное назначение Нолипрела и Нолипрела форте позволит избежать 15 тысяч случаев сосудистых осложнений, 13300 случаев коронарных событий, 50 тысяч новых случаев почечной недостаточности, спасти 13 тысяч жизней!
Приведя такой прогноз, известный кардиолог, профессор Ю.А.Карпов (РКНПК Минздравсоцразвития РФ) подчеркнул, что результаты исследования ADVANCE очень важны для здоровья миллионов российских пациентов. Если допустить, что в России насчитывается около 10 миллионов больных диабетом (считая и еще не выявленных с СД типа 2), то, назначив периндоприл, к примеру, каждому второму пациенту, мы сможем, по его словам, спасти 60 тысяч жизней.
При диабете особенно важен жесткий контроль артериального давления, констатировал докладчик; между тем достижение целевых значений АД — 130/80 мм рт.ст. — представляет собой крайне сложную задачу. Дело в том, что развитие артериальной гипертензии на фоне нарушений углеводного обмена определяется сразу несколькими механизмами: гиперактивностью ренин-ангиотензивной системы, увеличением объема циркулирующей крови, активацией симпатоадреноловой системы и др.
Поэтому назначение монотерапии больным СД с АГ практически не эффективно. И хотя превышение целевого уровня АД грозит быстрым прогрессированием сосудистых осложнений, комбинированную антигипертензивную терапию получает лишь незначительное количество больных СД. Данную ситуацию призваны изменить результаты исследования ADVANCE, доказавшие: использование комбинированных антигипертензивных препаратов Нолипрела и Нолипрела форте дает возможность эффективной не только вторичной, но и первичной профилактики микро- и макрососудистых осложнений СД при проведении более интенсивного контроля артериального давления.
Интересен такой штрих, отмеченный профессором. Когда в ходе исследования проводили анализ эффективности используемой антигипертензивной терапии в связи с такими параметрами, как пол, возраст пациентов, уровни их артериального давления и гликированного гемоглобина, то обнаружилось, что никаких различий с точки зрения улучшения прогноза на фоне Нолипрела не было, то есть препарат универсально эффективен у всех больных диабетом!
Контроль гликемии: интенсивный подход
С обоснованием выбора интенсивной стратегии гликемического контроля по сравнению со стандартной в исследовании ADVANCE выступила на симпозиуме доктор А.Г.Залевская (СПбГМУ им. академика И.П.Павлова).
Главная виновница всех бед при диабете — гипергликемия — ведет, коротко говоря, к печальной триаде — развитию атеросклеротической бляшки, клиническим проявлениям сердечно-сосудистых заболеваний и летальному исходу от них. Именно длительно существующая гипергликемия — наиболее повреждающий фактор для бета-клеток. Словом, если пациент стремится к предотвращению микрососудистых осложнений и снижению риска прогрессирования макрососудистых осложнений, то должен следить за тем, чтобы его гликемический контроль оставался в пределах околонормальных значений.
Единственным препаратом с доказанным эффектом восстановления физиологической секреции инсулина среди производных сульфонилмочевины является Диабетон МВ (гликлазид модифицированного высвобождения).
Многочисленные исследования доказали, что Диабетон МВ восстанавливает нарушенную первую фазу секреции инсулина у больных СД типа 2, что дает возможность оптимально контролировать гликемию и в целом колебания гликемии в течение суток приблизить к норме. С учетом того, что благодаря восстановлению ранней фазы секреции упреждается постпрандиальная гликемия (именно ей принадлежит ведущая роли в формировании сердечно-сосудистых осложнений), становится ясно, что Диабетон МВ достоверно снижает риск таких осложнений. К несомненным достоинствам препарата нужно отнести защиту функции бета-клеток путем снижения оксидативного стресса, а также длительный контроль диабета.
В исследовании ADVANCE средний исходный показатель гликированного гемоглобина у его участников составлял 7,5-8%. Диабетон МВ применялся в группах интенсивного контроля гликемии; в дальнейшем с целью достижения целевого уровня (HbA1c < 6,5%) предусматривалось добавление к терапии или увеличение дозы метформина, и/или тиазолидиндионов, и/или глинидов, и/или, при необходимости, инсулинотерапии.
О конкретных результатах исследования в области контроля гликемии, как уже говорилось, мы скоро узнаем. Пока же очевидно: ADVANCE с новой силой подтверждает, что только при многофакторном подходе — соблюдении контроля гликемии, АД и липидного обмена — можно ожидать предупреждения или замедления микро- и макрососудистой патологии при СД.
В преддверии…
Заключительное выступление на симпозиуме, сделанное д.м.н., профессором А.М.Мкртумяном (МГМСУ), так и называлось: в преддверии окончательных результатов…
Уже 10 лет мы используем в своей работе по СД типа 2 результаты британского масштабного проспективного исследования UKPDS, напомнил профессор, и вот сейчас нашим вниманием завладевает новое интереснейшее международное исследование ADVANCE, которое, без сомнения, открывает новую эру в диабетологии. Ведь более 80% смертности у больных диабетом второго типа происходит в результате сердечно-сосудистых осложнений. Если взять, например, ишемическую болезнь сердца, то каждый пятый пациент, страдающий ИБС, имеет диабет. А при сочетании СД и артериальной гипертензии факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний возрастают многократно.
В чем заключается потенциал прорыва, который поможет предотвращать и успешно лечить эти заболевания? Какие преимущества от снижения артериального давления можно ожидать у людей с диабетом? Будет ли интенсивный контроль глюкозы крови в большей степени уменьшать уровень сосудистых заболеваний? Связь между гликемией и кардиоваскулярным риском — это ассоциативная или причинная связь? На эти и другие актуальные вопросы ответит крупнейшее исследование начала ХХI века.
Докладчик взял на себя смелость сделать предположение на симпозиуме «Сервье» относительно тех основных глобальных результатов исследования, которые впервые прозвучат в июне на конференции ADA. Представляем их нашим читателям:
1. ADVANCE позитивен в отношении макрососудистых событий (это, бесспорно, наиболее значимый прогресс в управлении СД типа 2 со времени UKPDS);

2. ADVANCE позитивен в отношении микрососудистых событий (более широкие преимущества при снижении HbA1c ниже 6,5%, а не 7,0%);

3. ADVANCE подтверждает необходимость/возможность нормализации гликемии у всех пациентов с диабетом.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости