Диавстреча: На острие актуальных проблем...

НА ОСТРИЕ
АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ...
10-11 марта в здании Правительства Москвы пройдёт V Московская городская конференция эндокринологов «Фармакотерапия в эндокринологии». Главный эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера, д.м.н., профессор Михаил АНЦИФЕРОВ в беседе с корреспондентом «ДН» рассказал:

- Главным стержнем нынешней конференции станет рассмотрение новейших технологий в эндокринологии сквозь призму фармакоэкономики. Понятно, что данный аспект имеет принципиально важное значение в непростых условиях кризисного времени.
Участники конференции — около 1000 практикующих врачей из Москвы и регионов РФ — получат представление о новых классах лекарственных средств и передовых методах терапии, которые появились в последнее время в нашей сфере. На встрече прозвучит больше тем скорее постановочных, на перспективу, чем сиюминутных, которые волнуют нас в данный момент. Эти темы связаны, прежде всего, с рациональным лечением больных. Я не случайно употребил словосочетание «рациональное лечение». Ведь в свете трудностей, вытекающих из финансового кризиса, приоритетная задача, которая стоит перед специалистами, — не экономить, а именно рационально использовать имеющиеся возможности.
Минувшим летом прошёл «круглый стол» Федерального собрания Государственной Думы, в ходе которого представители властных структур, организаторы здравоохранения, учёные и врачи, обсуждая современные подходы к лечению СД типа 2, поднимали острые вопросы в области фармакоэкономики. На нашей конференции мы продолжим обсуждение этой актуальной темы.
Сейчас, когда во врачебном арсенале появляется всё больше новых препаратов, важно выработать правильную стратегию действий. С одной стороны, всё новое привлекает, внушает оптимизм, искушая предать забвению всё старое. Но, с другой стороны, наступило такое время, когда требуется чётко обоснованный выбор; поэтому сейчас, прежде чем порекомендовать пациенту какой-либо препарат, нужно взвесить это решение не только с позиции эффективности, но и в плане фармакоэкономики: что это даст больному на перспективу? насколько препарат известен? каково собранное по нему научное и досье, и просчитанный экономический эффект? И только затем — действовать во благо пациенту!
В СВЕТЕ НОВОГО КОНСЕНСУСА
Первостепенное внимание на конференции мы уделим вопросам лечения СД типа 2 — именно в этой области в мировой диабетологии наблюдается прорыв. В декабре 2008 года вышёл в свет новый согласительный консенсус, составленный группой экспертов Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD).
Этот документ содержит ряд очень интересных положений. Схема терапии диабета типа 2 делится на две части. Первая — это путь с использованием хорошо известных препаратов, о которых собрана мощная доказательная база; в их эффективности и безопасности мы абсолютно не сомневаемся. Вторая часть — такая же приоритетная, но она содержит указание о том, что на данный момент о терапии с применением содержащихся в ней препаратов не накоплено еще достаточно доказательств в отношении их отдалённых эффектов. Это не значит, что данные препараты хуже или таят какие-то проблемы, просто они менее изучены.
Еще один принципиально важный момент, на который следует обратить внимание. Раньше мы всегда говорили о том, что первый шаг в терапии СД типа 2 — это диета плюс физическая нагрузка. Но, как показывает практика, в течение уже первых месяцев становилось очевидно, что требуется дополнительно медикаментозное вмешательство.
Конечно, с помощью обучения можно успешно мотивировать пациента на увеличение физической активности и снижение веса. В любом случае эффект от такого подхода есть, но на практике он ограничен: если у кого-то этот подход срабатывает и нормализуется гликемия, то у многих пациентов не возникает стойкой мотивации на изменение образа жизни, и они продолжают жить на высоких «сахарах».
Сейчас уже всем ясно: чем раньше пациент достигает компенсации диабета, тем лучше будет для него в дальнейшем — меньше риск развития сосудистых осложнений. Если же врач 10 лет наблюдал декомпенсированного больного и лишь потом добился снижения «сахара» до нормы, это, конечно, может положительно воздействовать на пациента, но выраженного снижения риска развития осложнений у него уже не будет. Поэтому вопрос стоит о раннем вмешательстве, то есть врач после постановки диагноза сразу же начинает работать над тем, чтобы нормализовать у больного обмен веществ.
Таким образом, согласно новому консенсусу, первым этапом терапии СД типа 2 становятся не просто диета и физнагрузка, а плюс к этому метформин. Если у пациента всё пойдет хорошо и уровень сахара крови снизится, то потом мы можем даже снять метформин или уменьшить его дозу. Но в любом случае, с учетом того, что одним из механизмов развития СД типа 2 является инсулинорезистентность, назначение метформина уже на первом этапе лечения обоснованно. К тому же применение данного препарата вполне рентабельно.
А вот далее вопрос — какой путь терапии выбрать, если пациент не достигает компенсации СД на первом этапе? Здесь указано несколько вариантов: это и добавление сразу инсулина или препаратов сульфонилмочевины, или сенситайзеров.
ПРЕПАРАТЫ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
Во второй части консенсуса находятся препараты, не имеющие мощной доказательной базы: это класс инкретин-миметиков (его представитель — уже известный нам препарат Баета компании «Лилли») и класс ингибиторов ДПП-4 (первый среди них — ситаглиптин, препарат Янувия компании MSD). На конференции представит свой новый препарат Лираглутид — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 — компания «Ново Нордиск». Этот препарат размещается в той же нише, что и Баета, но если последнюю назначают в двух инъекциях в день, то Лираглутид — в одной. На сцену выходит также компания «Новартис» с препаратом Галвус (вилдаглитпин), ингибитор ДПП-4.
То есть о новом этапе в терапии СД типа 2 заявляют одновременно четыре мировые компании. И поскольку их продукты представлены в одной области применения, то на нашей конференции надо будет чётко определить сильные стороны каждого препарата, разобраться, каким пациентам они показаны, как используются в моно- и комбинированной терапии и т.д.
Конечно, интересно, когда есть собственные данные по применению новейших препаратов. Так, например, в отношении препарата Баета мы представим на конференции московский опыт лечения эксенатидом.
Есть ещё один немаловажный аспект, связанный с фармакотерапией.
Если мы говорим о препаратах, которые условно отнесены к первой части консенсуса, то они входят в наш федеральный перечень и поэтому выписываются по льготным рецептам. Что касается новейших препаратов — из второй части консенсуса, то их в федеральном перечне пока нет. Вопрос, конечно, обсуждается, в том числе по анализу цены и эффективности. Кстати, многие российские медицинские центры хотят провести исследования по этим препаратам именно в плане фармакоэкономики.
Безусловно, на конференции будут рассматриваться также вопросы по раннему, а точнее — своевременному старту и интенсификации инсулинотерапии больным СД типа 2, по тактике применения инсулиновых аналогов.
Еще одно направление — это самоконтроль, его организация и эффективность. Мы доложим участникам конференции о новом поколении приборов для проведения самоконтроля — более точных, компактных, не требующих калибровки, с лучшими дисплеями и расширенной памятью. Всё динамичнее внедряется в городе и помповая инсулинотерапия, а сами инсулиновые помпы представлены уже несколькими компаниями.
ПРЕДУПРЕЖДАТЬ ОСЛОЖНЕНИЯ…
Как бы с годами ни улучшалась медицинская помощь, по-прежнему основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД типа 2 остаются сердечно-сосудистые заболевания.
Вот почему столь важны результаты крупных международных исследований, ставящих целью предупредить развитие или остановить прогрессирование осложнений диабета. Если год назад мы обсуждали итоги исследования ADVANCE по антигипертензивной терапии, то сейчас в поле нашего зрения окажутся итоги его второй части — по интенсивному гликемическому контролю с использованием препарата Диабетон МВ. Они подтверждают, что интенсивный режим лечения защищает от развития серьёзных осложнений диабета и, в частности, позволяет снизить риск нефропатии на 20%.
Нет сомнений в том, что наши дискуссии на конференции по различным аспектам лечения диабета смогут подвести к практическим рекомендациям, которые получат затем воплощение в ежегодно обновляемых национальных стандартах лечения СД.
На конференции будет несколько докладов на тему ожирения и о современных эффективных, безопасных и патогенетически обоснованных подходах к медикаментозной коррекции массы тела. В минувшем году мы активно занимались внедрением программы лечения и обучения пациентов с ожирением. И её неотъемлемая часть — не только мотивация пациентов на диетотерапию и физическую активность, но и вопросы фармакотерапии ожирения. Традиционно на конференции обсуждаются и такие актуальные темы эндокринологии, как современные подходы к лечению заболеваний щитовидной железы. Наконец, мы усердно занимаемся проблемами обучения, которые тоже найдут отражение на конференции.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости