229 дней, 21 часов, 42 минуты

До всемирного дня диабета!

Феномен "утренней зари"

 

  • недостаточная доза продленного инсулина перед сном;
  • повышение уровня сахара крови после ночной гипогликемии;
  • феномен "утренней зари".

Очень важно различать данные состояния, так как их лечение принципиально отличается друг от друга. Чтобы установить, какая именно причина вызывает утреннюю гипергликемию, необходим контроль уровня сахара крови в 2.00–3.00 ночи и в 5.00–6.00 часов утра.

Прежде чем подробно остановиться на правилах коррекции утренней гипергликемии, хотелось бы отметить, что для хорошего уровня глюкозы крови в течение ночи очень важно подобрать дозу инсулина перед ужином. Надо стремиться начинать ночь с хорошим уровнем глюкозы крови – для этого контролировать ее непосредственно перед ужином, соответственно подбирать еду и дозу короткого инсулина. Это правило работает особенно хорошо для младших детей и для тех, кто рано ложится спать (не имеет активной физической нагрузки после ужина).

Исследования показали, что слегка повышенный уровень глюкозы крови (7 ммоль/л, чуть больше, чуть меньше) перед сном или в полночь снижает риск ночных гипогликемий. А при использовании перед сном инсулина среднего действия (Протафан, Хумулин Н) неплохо начинать ночь даже при более высоком уровне глюкозы крови (8–10 ммоль/л). Тогда в организме имеется "больше глюкозы для потребления" и перед сном можно без риска увеличивать дозу инсулина.

ТЕСТ ПЕРЕД УЖИНОМ

Уровень сахара                           Меры в крови

5 ммоль/л                                         Уменьшите дозу инсулина на 1–2 ЕД

5–10 ммоль/л                                  Введите обычную дозу

10–18 ммоль/л                                Увеличьте дозу на 1–2 ЕД или съешьте меньше углеводов во время ужина

18–20 ммоль/л                                Введите на 1–2 ЕД больше и меньше съешьте во время ужина. Можно ввести обычную дозу, но тогда нужно съесть очень мало или вообще отказаться от ужина и перед сном обязательно проверить глюкозу крови еще раз.

Итак, основными причинами утренней гипергликемии (при условии, что перед сном уровень сахара нормальный) является:

  1.  НЕДОСТАТОЧНАЯ ДОЗА ПРОДЛЕННОГО ИНСУЛИНА ПЕРЕД СНОМ.

При этом контроль гликемии ночью (и в 2.00, и в 5.00) покажет высокий уровень глюкозы крови. Как действовать в этом случае? Следует либо увеличить дозу ночного инсулина, либо перенести инъекцию на более позднее время, например с 21.00 на 23.00.

Если перед сном вы используете НПХ–инсулин (Протафан, Хумулин Н), помните, что его пик действия наступает через 4–6 часов после инъекции. Поэтому уровень глюкозы крови в 2 часа ночи вы должны использовать как индикатор при подборе ночной дозы этого инсулина.

В идеале надо стремиться к тому, чтобы во время введения инсулина перед сном уровень глюкозы крови был около 10 ммоль/л, затем дать ей снизиться до 4 ммоль/л, чтобы к 2 часам ночи достигнуть 6 ммоль/л.

При недостаточной дозе продленного инсулина перед сном необходимо увеличивать его дозу постепенно, на 1–2 единицы за раз, пока глюкоза крови в 2.00–3.00 часа ночи не достигнет 6–8 ммоль/л. Чтобы избежать ночной гипогликемии, уровень глюкозы крови не должен быть меньше 5–6 ммоль/л во время ночного теста в 2.00–3.00.

ТЕСТ ПЕРЕД СНОМ

Уровень сахара                                      Меры в крови

6 ммоль/л                                                    Съешьте бутерброд или выпейте молоко

6–12 ммоль/л                                             Введите обычную дозу

12 ммоль/л                                                  Увеличьте инсулин перед сном на 1–2 ЕД

  1.  Одной из возможных причин высокой гликемии утром может быть НЕДОСТАТОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ИНСУЛИНА ПОЗДНЕЙ НОЧЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ ТАК НАЗЫВАЕМОГО ФЕНОМЕНА "УТРЕННЕЙ ЗАРИ".

Обычно данное состояние проявляется в виде рассветной гипергликемии (между 4.00 и 8.00), которая еще больше усиливается после завтрака и достигает максимума к середине первой половины дня.

Причиной рассветной гипергликемии, или феномена "утренней зари", является недостаточный базальный уровень инсулина. Снижение его уровня может быть обусловлено повышенной скоростью разрушения инсулина в печени в ранние утренние часы. Другая возможная причина дефицита инсулина – усиление секреции в это же время гормона роста, являющегося контринсулярным (т.е. подавляющим действие инсулина) гормоном.

Уровень гормона роста у детей выше, чем у взрослых. Еще выше он у подростков, что объясняет более выраженный феномен "утренней зари" именно в этом возрасте (врачи называют его пубертатным).

В период пубертата, когда человек быстро растет, большие дозы гормона роста секретируются ночью в кровоток, повышая глюкозу крови, поэтому ночью требуются большие дозы инсулина.

Секреция гормона роста повышается ранней ночью, но до 3–5 часов утра это не влияет на уровень глюкозы крови. Феномен "утренней зари" вносит вклад в повышение глюкозы крови в конце ночи и ранним утром – приблизительно на 1,5–2 ммоль/л по сравнению с уровнем глюкозы крови в середине ночи при адекватном поступлении инсулина на протяжении ночи.

У детей с феноменом "утренней зари" уровень гликемии в 2.00–3.00 и в 5.00–6.00 нормальный, а к 8 часам утра – высокий. Как исправить положение? Увеличение дозы вечернего пролонгированного инсулина в данной ситуации может привести к ночной гипогликемии. Поэтому при феномене "утренней зари" возможны два варианта действия:

  • введение дополнительной инъекции короткого инсулина в ранние утренние часы (в 5.00–6.00)
  • или перевод на аналоговые инсулины беспикового действия.

Рассветную гипергликемию можно спутать с ФЕНОМЕНОМ ОТДАЧИ ПОСЛЕ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКИМИИ (постгипогликемическая гипергликемия).

Симптомы, характерные для ночной гипогликемии: ночные кошмары, потливость, головная боль утром, усталость при пробуждении, непроизвольное мочеиспускание.

Какие причины могут вызвать ночную гипогликемию?

Первую вы наверняка назовете сами: ввели слишком большую дозу инсулина перед сном.

Другая причина – слишком высокая доза короткого инсулина перед вечерним приемом пищи, которая приводит к гипогликемии ранней ночью.

Кроме того, ночная гипогликемия может быть вызвана интенсивной физической нагрузкой (занятие в спортивной секции, дискотека и т.п.) в послеобеденное время или вечером.

Если перед ужином делать инъекцию короткого инсулина в бедро, то медленное всасывание инсулина также может привести к ночной гипогликемии.

Если перед сном вводить инсулин, держа иглу под прямым углом к коже или не приподняв кожную складку (внутрикожное введение), то инсулин будет всасываться быстрее, подвергая риску низкой глюкозы крови ранней ночью.

При ночной гипогликемии в 2.00–3.00 часа определяется низкий уровень глюкозы, а в 6 часов утра – высокий. Это происходит за счет высвобождения глюкозы из печени под действием контринсулярных гормонов. Исправить данную ситуацию можно, уменьшив дозу вечернего пролонгированного инсулина.

Основное правило для предупреждения ночной гипогликемии: надо обязательно что–нибудь дополнительно съесть (например, богатый клетчаткой хлеб с сыром), если глюкоза крови перед сном ниже 6–7 ммоль/л.

В краткой статье невозможно рассмотреть все вопросы коррекции уровня гликемии. Главное – помнить, что выполнение рекомендаций лечащего врача может позволить избежать осложнений болезни и улучшить качество жизни.