Применение бенфотиамина в лечении дисметаболических полинейропатий

 Полинейропатия, характеризующаяся диффузным поражением нервных волокон, входящих в состав различных нервов, является одной из основных форм поражения периферической нервной системы и обнаруживается как минимум у 1—2% населения. Полинейропатии проявляются широким спектром симптомов и могут приводить к инвалидизации пациентов как в связи с развитием парезов, так и вследствие выраженных сенсорных и вегетативных расстройств. Этиология полинейропатии весьма разнообразна, но одно из первых мест в списке причин этого синдрома занимают метаболические расстройства и интоксикации, а среди них важнейшее место занимают сахарный диабет и алкоголизм. В совокупности диабетическая и алкогольная полинейропатии составляют более трети случаев полинейропатии в общей клинической практике.

К сожалению, и тот и другой вариант полинейропатии имеет тенденцию к прогредиентному течению и нередко остается резистентным к традиционным терапевтическим воздействиям. Между тем главным залогом эффективности лечения и при диабетической, и при алкогольной полинейропатиях является системный подход к лечению. В первую очередь он предполагает воздействие на главное звено патогенеза—в одном случае это гипергликемия (необходимы меры, направленные на нормализацию уровня сахара в крови), в другом случае — злоупотребление алкоголем (соответственно необходимы меры по преодолению алкогольной зависимости). Тем не менее системный подход предусматривает также воздействие на все возможные патогенетические звенья, участвующие в развитии того и другого варианта полинейропатии.

Применение тиамина (витамина В1) является одним из важных, практически облигатных компонентов лечения как диабетической, так и алкогольной полинейропатии, действующих как весьма значимые при обоих заболеваниях патогенетические механизмы. Механизм действия тиамина при диабетической нейропатии может быть связан прежде всего с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата и конечных продуктов гликирования, ослабляя тем самым токсический эффект гипергликемии. Конечные продукты гликирования (КПГ) образуются вследствие присоединения глюкозы к структурным белкам, в частности белкам миелина, что приводит к изменению их конформации и может нарушать их функционирование. КПГ поглощаются макрофагами и могут способствовать демиелинизации. Таким образом, тормозя гликирование белков, тиамин и его активный метаболит — тиаминпирофосфат — могут блокировать развитие нейропатии у больных сахарным диабетом и способствовать регрессу уже развившегося поражения нервных волокон. Активируя транскетолазу в клетках эндотелия, препараты тиамина могут способствовать улучшению микроциркуляции — еще одного важного фактора развития полинейропатий.

Кроме того, некоторыми авторами отмечено снижение концентрации тиамина у больных с диабетической нейропатией. Восполнение дефицита тиамина исключительно важно для обеспечения энергетического метаболизма нервной ткани и, в частности, для восстановления нормального аксонального транспорта в нервных волокнах. В эксперименте показано, что витамин В, самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 может уменьшать нейропатическую боль — одно из наиболее тяжелых проявлений диабетической нейропатии, — стимулируя естественную антиноцицептивную систему на уровне спинного мозга через активацию гуанозинмонофосфатциклазы.

Роль дефицита тиамина в развитии неврологических проявлений алкоголизма, в том числе алкогольной полинейропатии, хорошо изучена. Дефицит тиамина и других витаминов группы В у больных алкоголизмом может быть связан с несколькими факторами. Во-первых, этанол снижает всасывание тиамина в кишечнике и уменьшает его печеночные запасы. Во-вторых, он тормозит фосфорилирование тиамина и образование его активного метаболита — тиаминпирофосфата. В-третьих, дефицит витаминов может быть связан с недостаточным по объему и однообразным (главным образом углеводным) питанием. Назначение тиамина больным с алкогольной нейропатией, восполняя возникший дефицит и восстанавливая активность ключевых ферментов, позволяет приостановить прогрессирование полинейропатии и способствует более полному и быстрому восстановлению.

Препараты тиамина, как и других витаминов группы В, многими десятилетиями применялись при различных заболеваниях периферической нервной системы, в том числе и при разных формах полинейропатии. Накопленный клинический опыт и экспериментальные данные свидетельствуют в пользу его эффективности, тем не менее далеко не всегда назначение традиционных препаратов тиамина приносит значимый терапевтический эффект.

Недостаточная эффективность применявшихся ранее традиционных препаратов тиамина объяснялась среди прочего тем, что тиамин является водорастворимым соединением, и его всасывание в кишечнике происходит за счет активного транспорта, возможности которого ограничены. Таким образом всасывается примерно 10% принятой внутрь дозы, и увеличение ее не приводит к существенному увеличению количества всосавшегося препарата. Невсосавшийся тиамин быстро разрушается в кишечнике под действием тиаминазы. Более того, являясь водорастворимым соединением, тиамин плохо проникает сквозь мембрану нейронов, и поэтому в нейронах создается очень низкая внутриклеточная концентрация препарата.

Введение в практику жирорастворимых производных тиамина, прежде всего бенфотиамина, открыло новые перспективы в лечении полинейропатии как при сахарном диабете, так и при алкоголизме. Степень всасывания бенфотиамина в кишечнике существенно выше. Бенфотиамин создает более высокую концентрацию тиамина в крови, чем традиционные препараты. Причем после его приема достаточно высокая концентрация тиамина поддерживается в течение более длительного времени. Кроме того, бенфотиамин значительно лучше проникает через гематоневральный барьер и, создавая более высокую концентрацию внутри клетки, быстрее преобразуется в тиаминпирофосфат, являющийся общим активным метаболитом различных производных тиамина.

Тиаминпирофосфат выступает в роли кофермента в процессах окислительного фосфорилирования и способствует оптимальной утилизации глюкозы, что может объяснять нейропротективный эффект тиамина. Сравнение бенфотиамина с традиционным препаратом тиамина в эквимолярных концентрациях (по 100 мг) показало, что биологическая эффективность бенфотиамина была выше в 10 раз. Таким образом, применение бенфотиамина рассматривается многими авторами как важный элемент патогенетической терапии диабетической и алкогольной полинейропатий, который может способствовать регрессу болевого синдрома, нарушений чувствительности, вегетативных проявлений нейропатий.

Еще одним важным условием эффективности тиамина является назначение его в комбинации с другими витаминами группы В. Витамины В действуют в организме в ансамбле, поэтому с практической точки зрения целесообразно применение комбинированных препаратов витаминов группы В, что значительно упрощает процедуру лечения больных. Одним из наиболее широко используемых комбинированных препаратов, содержащих тиамин в комплексе с другими витаминами группы В, является Мильгамма®.

Мильгамма® выпускается в двух основных лекарственных формах: драже, содержащих 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина (витамина В6), и ампулах, содержащих 100 мг тиамина и пиридоксина, а также 1000 мкг витамина В,2. Лечение выраженных форм диабетической и алкогольной полинейропатий целесообразно начинать с парентерального введения комплекса витаминов В. Это обеспечивает более быстрое и более гарантированное наступление лечебного эффекта. Мильгамму® обычно назначают в/м по 2 мл (1 ампула) в течение 10 дней. После чего следует перейти на прием Мильгаммы® внутрь (по 1 драже 3 раза в день курсами по 3—4 недели). При тяжелых формах диабетической полинейропатий и в любых случаях алкогольной полинейропатий необходим непрерывный длительный (на протяжении многих месяцев) прием препарата тиамина. Для длительной поддерживающей терапии особенно подходит препарат Бенфогамма®, содержащий 150 мг бенфотиамина (1—2 драже в день).

Имеется некоторый положительный клинический опыт применения жирорастворимых препаратов тиамина и при других вариантах дисметаболических полинейропатий (печеночной, порфирийной и т.д.).

Бенфотиамин назначается в форме монотерапии (Бенфогамма®) или в комбинации с другими витаминами группы В, прежде всего с пиридоксином (витамином В6).

Поскольку недостаточность тиамина, как и других витаминов группы В, развивается во многом из-за нарушения их всасывания, лечение в тяжелых случаях целесообразно начинать с парентерального введения тиамина (2—3 мл 5% раствора в/м), после достижения улучшения переходят на прием внутрь 100 мг 2 раза в сутки (в комплексе с другими витаминами группы В, включая фолиевую кислоту, в составе поливитаминов).

Применение жирорастворимого производного тиамина — бенфотиамина — может повысить эффективность лечения в связи с тем, что препарат значительно лучше, чем водорастворимый тиамин, всасывается в кишечнике (что особенно важно в условиях дисфункции желудочно-кишечного тракта у больных алкоголизмом), а также лучше проникает через гематоневральныи барьер, создавая более высокую внутриклеточную концентрацию активных метаболитов. Препарат бенфотиамина (Бенфогамма®) назначают по 1 драже (содержащему 150 мг бенфотиамина) 2—3 раза в день в течение 4—6 недель, после чего возможен длительный прием бенфотиамина в поддерживающей дозе (1 драже Бенфогаммы® в день).

Возможно также назначение комбинированных препаратов витаминов группы В (учитывая синергизм их действия) например. Тем не менее следует учитывать, что при длительном применении высоких доз пиридоксина возникает риск развития токсической полинейропатии.

Журнал "Медицинский вестник"

О.С. Левин, профессор кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук

Источник: http://www.voed.ru/benfotiamin_dismetab_polyneiro.htm