Диабет 2-го типа день за днем

Елена ВАЙНИЛОВИЧ, врач–эндокринолог 

Но есть пациенты, особенно пенсионного возраста, которые, наоборот, стремятся обращаться к эндокринологу почаще, даже тогда, когда схема лечения отработана и нужные препараты выписаны на длительный срок (сейчас разрешено выписывать сахароснижающие таблетки сразу на 2–3 месяца). Они записываются на прием "просто так, на всякий случай" или чтобы узнать анализы, которые можно самому посмотреть в карте.

Количество больных с эндокринной патологией постоянно растет. Дефицит врачей и "тесный" норматив времени на прием одного пациента могут вызывать конфликтные ситуации, в которых страдают как пациенты, так и медицинские работники.

Мы все должны помнить, что нам нельзя бороться друг с другом, у нас есть один общий соперник – диабет, против которого и должны быть направлены наши общие усилия.

Пациенты с диабетом должны понимать, что цель визита в поликлинику – это не только получение бесплатного рецепта.

Что необходимо контролировать при диабете и почему врачи назначают так много обследований?

Именно высокий сахар крови вызывает поражение сосудов и развитие осложнений. Если держать сахар крови близко к нормальному, можно значительно отсрочить и даже избежать развития осложнений.

Контроль сахарного диабета = Контроль глюкозы крови

Контроль артериального давления

Контроль холестерина

1. Контроль глюкозы (сахара) крови

Чтобы снизить риск осложнений, надо добиваться целевых значений глюкозы крови

Обратите внимание, что важно измерять глюкозу крови после еды, поскольку колебания сахара именно в это время вызывают повышенный риск сердечно–сосудистой патологии.

Многие задают вопрос: как часто надо проверять глюкозу крови.

На этапе подбора схемы лечения следует проводить измерения не менее 4 раз в день, а при подборе доз инсулина – до 7–8 раз (до и после еды, ночью).

Когда схема подобрана, при СД 2 типа достаточно проверять сахар крови 1–2 раза в день, в разное время и при плохом самочувствии. Раз в неделю рекомендуется делать профиль глюкозы (измерять 4 и более раз в день).

При интенсивном ведении СД 1 типа необходимо измерять сахар крови перед каждой едой (4 раза в день) и корректировать дозу инсулина. Раз в неделю – профиль глюкозы (7 раз).

Конечно, такое ведение диабета требует хорошей мотивации, и дело здесь не всегда в финансах. К сожалению, мой врачебный опыт показывает, что даже хорошо обеспеченные пациенты просто не хотят принимать необходимость самоконтроля, в то время как многие пенсионеры находят возможность покупать тест–полоски и регулярно проверять сахар крови.

Если вы не можете измерять сахар крови часто, найдите возможность определить гликированный гемоглобин (HbA1c). Он показывает контроль диабета за последние 3 месяца. Это исследование желательно проходить каждому человеку с диабетом раз в 3 месяца.

Если HbA1c > 7%, уже надо думать о коррекции схемы лечения.

Вместо гликированного гемоглобина можно контролировать диабет по уровню фруктозамина (он показывает средний уровень сахара за 2–3 недели), но это менее информативый контроль диабета.

А теперь представьте, какую рекомендацию может вам дать врач, если вы измеряете глюкозу крови 1 раз в 2–3 месяца!

Такой анализ дает информацию, что у вас, например, 7.02.2010 в 8.15 утра был сахар 8,7 ммоль/л. Но он не говорит об истинном состоянии вашего диабета.

Поверьте, такая консультация не принесет пользы вам и зря потратит время врача.

1. Контроль артериального давления

Многие люди с диабетом утверждают, что у них есть свое "рабочее давление", например 160/100, и если его снижать, они сразу же хуже себя чувствуют. Термин "рабочее давление" уже давно вышел из медицинского употребления. Вполне вероятно, что вы привыкли к высокому АД, но вашим сосудам и сердцу необходимо нормальное давление для полноценной работы.

Крупные исследования показали, что поддержание именно целевых значений АД снижает риск сердечно–сосудистой патологии на 50%!

Надо постоянно измерять давление дома и в поликлинике и стремиться поддерживать его на уровне целевых значений, для этого соблюдать рекомендации врача по образу жизни и приему гипотензивных средств. Лекарства "от давления" надо принимать постоянно, как и сахароснижающие таблетки.

1. Контроль холестерина (липидов)

Целевые значения липидов крови при СД:

Всем людям с диабетом надо контролировать уровень холестерина в крови и его фракций 1 раз в год. В поликлиниках обычно делают только общий холестерин, что не всегда достаточно. Надо найти возможность сделать полный анализ, чтобы определить свои факторы риска.

Увеличение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л повышает риск сердечно–сосудистых заболеваний на 57%, такое же увеличение уровня триглицеридов повышает риск на 32% у мужчин и на 76% у женщин.

Что делать, если ваш общий холестерин и ХС ЛПНП выше целевого? Сначала рекомендуется модификация образа жизни (пересмотр питания, физическая активность, похудение, отказ от курения) с последующим контролем липидов через 3 месяца. Если липиды не снизились, то должна идти речь о назначении препаратов.

К сожалению, многие люди с диабетом годами не делают биохимический анализ и даже после перенесенного инфаркта могут не знать, что такое холестерин.

1. Контроль веса

Надо взвешиваться и узнавать свой индекс массы тела на каждом приеме врача. Идеальный ИМТ < 25 кг/м². ИМТ > 30 кг/м² – ожирение.

Снижение веса уменьшает негативное воздействие всех других факторов риска и позволяет сократить количество принимаемых таблеток.

1. Биохимический анализ крови

Рекомендуется делать 1 раз в год. Результаты биохимических исследований крови помогают определять функцию печени (билирубин, АЛАТ, АСАТ), почек (мочевина, креатинин, белок), состояние обмена липидов.

Определение других показателей (назначается врачом при необходимости): ПТИ (протромбиновый индекс) и другие показатели свертываемости крови. При СД повышена свертываемость крови, поэтому эти показатели надо контролировать часто, иногда ежемесячно.

Для снижения свертываемости крови пациентам с СД рекомендуют принимать небольшие дозы аспирина или другие препараты с учетом сопутствующей патологии.

1. Анализ мочи на белок

Определяется в утренней порции и в суточном объеме мочи.

Очень важный показатель, позволяет выявить развитие диабетической нефропатии уже на ранней стадии.

При СД 2 типа диабетическая нефропатия является дополнительным фактором риска сердечно–сосудистых заболеваний.

Стадия микроальбуминурии (МАУ) считается обратимой. При соблюдении строгого контроля диабета и артериального давления можно нормализовать работу почек. Стадия протеинурии необратима.

Диагноз ставится на основании не менее 2 положительных результатов на МАУ в 3 порциях мочи, собранных в течение 3 месяцев. Моча собирается в период, когда нет обострения воспалительных заболеваний почек.

1. Консультации специалистов

Офтальмолог.Очень важно проходить обследование у этого специалиста ежегодно, даже если нет никаких жалоб, а по показаниям и чаще.

Изменения сосудов наглазном дне происходят незаметно для человека, общее зрение может долго не нарушаться, но в один момент может произойти катастрофа на глазном дне – кровоизлияние с потерей зрения.

Начальные изменения глаз можно эффективно лечить с помощью лазера. Лазеротерапия не помогает, когда обращаются слишком поздно.

Подотерапевт.Каждый человек с диабетом должен следить за своими ногами каждый день. Эндокринолог должен осматривать ноги пациента с диабетом на каждом приеме, по крайней мере, не реже 2 раз в год, и давать рекомендации по уходу, правильному подбору обуви и т.д.

К подотерапевту направляются пациенты с сопутствующей патологией ног (деформация пальцев и ногтей, наличие трофических нарушений, снижение пульсации на стопах).

Нельзя заниматься самолечением, если долго не заживает любая, даже небольшая рана на ногах!

Надо помнить, что 70% ампутаций нижних конечностей можно было бы избежать при правильном уходе и лечении.

Консультации других специалистов назначаются по показаниям:

ЭКГ– необходимо проводить 1–2 раза в год из–за риска сердечно–сосудистых заболеваний. При диабете часто встречается так называемая без болевая ишемия миокарда, когда нет болей в сердце.

Флюорография –люди с СД имеют повышенный риск заражения туберкулезом.

Общие анализы крови и мочи – помогают выявить анемию, воспалительные заболевания и т.д.

Стационар или дневной стационар

Диабет является болезнью, которую надо контролировать постоянно и правильно – ежедневно, в домашних условиях. Нет доказательств того, что капельницы лечат диабет или его осложнения.

Однако наши пациенты искренне верят, что за 7–10 дней в стационаре можно "промыть сосуды" и "подлечить диабет". Конечно, капельное введение лекарств помогает снять некоторые симптомы осложнений, но это зачастую только временный эффект.

Наша задача – вести диабет так, чтобы осложнения не развивались или не прогрессировали. А для этого главное – контролировать глюкозу крови, АД и холестерин.

Стационар необходим для проведения значительных коррекций терапии – перевода на инсулин, для лечения серьезных осложнений СД (воспалительных заболеваний почек, ног и т.д.). Однако многие врачи практикуют перевод на инсулин в условиях поликлиники, а в стационар направляют пожилых людей, которые не могут контролировать сахар дома.

Как часто надо обращаться к эндокринологу?

На этапе подбора схемы терапии посещать врача надо часто, 1–2 раза в неделю. При этом желательно посещать "школу диабета" в поликлинике или в эндокринологическом центре.

Когда доза подобрана и ваши значения глюкозы крови, АД и липидов находятся в пределах целевых значений, достаточно консультации эндокринолога 1 раз в 3 месяца.

Конечно, между визитами к врачу вы должны контролировать глюкозу крови дома. Если показатели стабильные, продолжать рекомендуемую схему лечения. Обязательно приносить с собой дневник самоконтроля и накануне определить HbA1c или фруктозамин, чтобы вместе с врачом обсудить реальное состояние вашего диабета.

Если глюкоза крови "скачет" и вы не можете с этим справиться, надо обратиться к врачу в ближайшие дни, не ожидая, когда закончатся лекарства.