Источники гипергликемии при сахарном диабете

В состоянии натощак скорость продукции глюкозы соответствует скорости ее утилизации, и концентрация глюкозы в плазме, поэтому поддерживается в строго ограниченных пределах. У здоровых людей это 3,3-5,5 ммоль/л. При сахарном диабете снижение гликемии до этих показателей сопровождается симптомами угнетения функций ЦНС (гипогликемии). Диагностические критерии СД: глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%), глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%), глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200 мг%). Уровень критериев компенсации ниже диагностических параметров сахарного диабета: уровень гликемии натощак и препрандиально – менее 6,1 ммоль/л, постпрандиальной гликемии – менее 7,7 ммоль/л.

В общих чертах лечение сахарного диабета сводится к уравновешиванию факторов, повышающих содержание глюкозы в крови (например, потребление продуктов питания, содержащих углеводы), с мероприятиями, которые снижают содержание глюкозы в крови (например, физические упражнения, введение инсулина или прием сахароснижающих препаратов). Цель лечения — поддерживать концентрацию глюкозы в крови в постоянных пределах, близких к норме настолько, насколько это возможно, стремление избежать в дальнейшем осложнений со стороны внутренних органов.

Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений сахарного диабета у больных СД типов 1 и 2.

Ориентация на уровень гликемии в крови, стремление поддерживать эугликемию является уязвимым местом в коррекции диабета. При этом конечная цель инсулинотерапии, оптимизация метаболизма, ускользает, более того, становится причиной передозировки инсулина [Красильникова Е.И. и др., 1996].

Стремление к достижению идеальной компенсации СД неизбежно влечет за собой высокий риск развития гипогликемических состояний. В ответ на гипогликемию в организме происходит активация гормонов контррегуляции (глюкагона, адреналина, норадреналина, кортизола), стремящихся вернуть уровень гликемии к нормальным значениям. Однако помимо регуляции уровня гликемии эти же гормоны оказывают целый ряд системных воздействий: гемодинамических, гемореологических, нейрологических. В пожилом возрасте подобные изменения могут привести к необратимым последствиям: инфаркту миокарда, инсульту, тромбоэмболиям, нарушениям сердечного ритма и, наконец, к внезапной смерти [Шестакова М.В., 2002].

При сахарном диабете большая часть глюкозы, поступающей в кровоток в состоянии натощак, образуется в печени при распаде гликогена и в результате образования новых молекул глюкозы.

Mitrakou et аl. (1992) в исследовании по оценке метаболизма у лиц с диабетом II типа и здоровых добровольцев, используя метод пероральной нагрузки глюкозой с радиоактивной меткой для оценки динамики глюкозы, показали, что у больных диабетом II типа, в базальном состоянии и в состоянии после нагрузки, продукция эндогенной глюкозы была значительно выше, чем у здоровых в контрольной группе. Кроме того, больные диабетом II типа имели более низкую скорость утилизации глюкозы относительно высокой концентрации глюкозы в плазме крови, то есть "эффективность действия инсулина" у них была нарушена. В условиях гиперинсулинемического клэмпа даже суперфизиологические дозы инсулина не подавляют способности печени к глюконеогенезу [Groop L. C., 1989]. Perriello G. и др. (1997) показал, что у больных СД 2 типа, не имеющих выраженной гипергликемии натощак, скрость системной продукции глюкозы и образования глюкозы из аланина повышена.

Итак, источниками гипергликемии при сахарном диабете являются

1. потребление углеводов с пищей;
2. гликогенолиз
3. глюконеогенез.

В большинстве случаев поступление глюкозы с диетой при сахарном диабете жестко ограничивается. Последствия мобилизации эндогенной глюкозы мало осмысленны.

Вклад каждого из источников требует подробного выяснения. Повышенный глюконеогенез в печени одни исследователи относят к патофизиологическим критериям сахарного диабета 2 типа [T. Reinehr, 2005]. Результаты F. Diraison и соавт, которые, применяя введение глюкозы и лактата, в постабсорбционном периоде показали, что скорость глюконеогенеза и окисления жирных кислот у больных сахарным диабетом 2 типа находится на таком же уровне, как и у практически здоровых людей.