Диабет и беременность. Скоро стану мамой…

Появление на свет здорового малыша – радостное, незабываемое событие для любой женщины. С другой стороны, беременность и рождение ребенка – одно из наиболее серьезных испытаний для женского организма и ответственный этап, определяющий здоровье, развитие и дальнейшую судьбу будущего человечка. Еще большая ответственность падает на будущую маму, если ее беременность не совсем обычная, так как протекает на фоне сахарного диабета – заболевания, требующего постоянного, грамотного, внимательного отношения к себе. Для успешного прохождения этого испытания и рождения здорового ребенка будущие мамы с сахарным диабетом должны твердо знать, что беременность при сахарном диабете должна быть обязательно подготовлена, или другими словами – запланирована.

ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВКЛЮЧАЕТ:

1. Всестороннее медицинское обследование с целью уточнения наличия и выраженности диабетических осложнений, сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к беременности. После обследования решается вопрос, можно ли вам по состоянию здоровья беременеть или лучше не рисковать.
2. Предохранение от беременности до достижения стабильной компенсации углеводного обмена. С этой целью необходимо подобрать оптимальный способ контрацепции вместе с гинекологом.
3. Достижение стабильной компенсации углеводного обмена (гликированный гемоглобин < 6% в течение 6 месяцев перед зачатием). С этой целью необходимо обязательно пройти обучение в "Школе сахарного диабета", научиться вести дневник самоконтроля, считать хлебные единицы, грамотно проводить коррекцию инсулинотерапии  в зависимости от показателей гликемии. Если вы все это уже знаете, повторение не будет лишним, а вы еще раз убедитесь, что все делаете правильно.

Комплексное медицинское обследование:

1. Осмотр окулиста с расширенным зрачком и определение стадии ретинопатии. При необходимости – консультация в лазерном центре и проведение лазерной фотокоагуляции.
2. Обследование почек: определение суточной протеинурии, а при ее отсутствии – микроальбуминурии, определение скорости клубочковой фильтрации и на основании полученных данных – определение стадии диабетической нефропатии, исключение или лечение пиелонефрита.
3. Осмотр невропатолога, подотерапевта.
4. Общеклинические методы обследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ.
5. Исключение патологии щитовидной железы (УЗИ ЩЖ, определение свободного тироксина, ТТГ, антител к ТПО), так как эта патология может негативно повлиять на течение беременности и здоровье малыша.
6. Определение гликированного гемоглобина или фруктозамина.

Почему это так важно? Дело в том, что беременность, развивающаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе определенный риск как для здоровья мамы, так и для здоровья будущего ребенка.

Факторы риска для здоровья будущей мамы:

• прогрессирование осложнений сахарного диабета (ретинопатии, нефропатии);

• лабильное течение сахарного диабета (резкие колебания гликемии от очень низких до очень высоких показателей) с частыми гипогликемиями и склонностью к кетоацидозу;

• более частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекции, в том числе довольно часто гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, многоводие).

Гестоз развивается у 30–70% женщин с сахарным диабетом 1 типа, обычно после 28 недель беременности, но может и раньше. Безусловно, его возникновению способствуют, с одной стороны, плохая компенсация углеводного обмена, с другой стороны – наличие сосудистых диабетических осложнений (в частности, нефропатии), а также пиелонефрита. Чем выраженнее осложнения сахарного диабета и хуже компенсация углеводного обмена, тем выше вероятность развития тяжелого гестоза.

Что такое гестоз? Это серьезное осложнение беременности, которое говорит о том, что организм матери не справляется с нагрузкой, которую вызывает беременность (дезадаптивная реакция), и может привести к гибели и матери и плода. Частота мертворождаемости при гестозе составляет 18–46%. Проявляется гестоз нарастающими отеками, появлением или прогрессивным нарастанием белка в моче, повышением артериального давления. При отсутствии эффекта от лечения с целью сохранения жизни матери и ребенка зачастую прибегают к досрочному родоразрешению.

Многоводие (повышенное содержание околоплодных вод) диагностируется у 20–60% беременных с сахарным диабетом и напрямую зависит от степени компенсации углеводного обмена. При многоводии часто возникают пороки развития плода и мертворождаемость.

Наличие очагов инфекции в организме может привести к внутриутробному инфицированию плода, порокам развития и многоводию. Поэтому все очаги инфекции еще до беременности должны быть устранены.

Факторы риска для плода на фоне сахарного диабета:

• высокая перинатальная смертность (гибель плода с 22–й недели внутриутробного развития до 7 дней после рождения) практически в 8 раз выше средних показателей;

• врожденные пороки развития (выше в 2–4 раза);

• неонатальные осложнения (после и во время родов);

• риск развития сахарного диабета около 3% – если диабет 1 типа у матери; около 6% – если диабет 1 типа у отца.

В то же время доказано, что при хорошей компенсации сахарного диабета (уровень HbA1c <6%) риск врожденной патологии плода не отличается от здоровой популяции, и более чем у 90% женщин без выраженных осложнений можно ожидать благоприятного исхода беременности. Нужно отметить, что такой уровень гликированного гемоглобина должен быть не только во время беременности, но и, как минимум, за 2–4 месяца до беременности.

Противопоказания (абсолютные)к беременности при сахарном диабете или показания к прерыванию беременности:

1. Тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертензией.
2. Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
3. Тяжелая ишемическая болезнь сердца.

Беременность нежелательна (относительные противопоказания):

1. Возраст женщины старше 38 лет.
2. HbA1c > 7% в ранний период беременности.
3. Наличие диабета у обоих супругов.
4. Развитие диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности.
5. Наличие хронического пиелонефрита.
6. Сочетание сахарного диабета с резус–сенсибилизацией у матери.
7. Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких.
8. Наличие в анамнезе при хорошо компенсированном сахарном диабете повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития.
9. Плохие социально–бытовые условия.

Если у вас нет противопоказаний к беременности и вы достаточно хорошо компенсированы в течение не менее 2–4 месяцев, что подтверждают результаты исследования гликированного гемоглобина, можно беременеть.

Необходимо помнить, что во время беременности противопоказаны любые таблетированные сахароснижающие препараты, а также препараты группы ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл и другие). Поэтому вы должны предупредить своего эндокринолога о планировании беременности и подобрать другие, безопасные для будущего ребенка антигипертензивные препараты, а в случае отсутствия компенсации углеводного обмена на фоне диетотерапии при сахарном диабете 2 типа – подобрать инсулинотерапию.

Особенности углеводного обмена во время беременности:

1–й триместр (первые 13 недель беременности)– повышение чувствительности к инсулину, снижение суточной дозы инсулина, склонность к гипогликемии.

2–й триместр (с 14–й по 27–ю неделю беременности)– повышение потребности в инсулине, склонность к кетоацидозу.

3–й триместр (с 28–й по 38–ю неделю)– повышение потребности в инсулине, затем, по мере увеличения срока и старения плаценты, – уменьшение дозы инсулина, склонность к кетоацидозу.

На начальных сроках беременности за счет поглощения глюкозы плацентой и частого токсикоза вероятность гипогликемии особенно велика. Поэтому обязательно 5–6–разовое питание, учет физических нагрузок, ведение дневника самоконтроля с контролем гликемии как минимум 4 раза в день.

Во втором и третьем триместрах беременности за счет увеличения уровня плацентарных гормонов наблюдается рост гликемиии, соответственно, повышение потребности в инсулине.

Материнский инсулин, в отличие от глюкозы, через плаценту не проходит, поэтому гипергликемия у матери – это и гипергликемия у плода, которая до 12 недель влияет на развитие пороков и может явиться причиной самопроизвольного аборта, а далее, когда бета–клетки плода начинают вырабатывать инсулин, способствует развитию макросомии (крупного плода).

Механизм развития макросомии: гипергликемия у плода > гиперинсулинемия у плода > ускоренный рост и отложение жира. Кроме этого, гипергликемия плода тормозит созревание легких, в результате чего ребенок, несмотря на большой вес при рождении, может иметь проблемы с дыханием. Гипергликемия является причиной многоводия, которое может вызвать преждевременные роды, может быть причиной гипоксии или внутриутробной гибели плода. Поэтому так важно поддерживать нормальные значения гликемии во время беременности.

КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Нельзя допускать тяжелых гипогликемий и кетоацидоза, так как они отрицательным образом сказываются на умственном развитии ребенка.

Вы должны быть готовы к тому, что во время беременности вам придется неоднократно госпитализироваться в специализированное учреждение для контроля состояния плода и вашего обследования.

Сроки и продолжительность госпитализации определяет лечащий врач, но как минимум это 3 раза:

1. на раннем сроке для дообследования и компенсации углеводного обмена;
2. в 20–24 недели для коррекции инсулинотерапии, контроля осложнений, состояния плода;
3. в 32–36 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения осложнений, решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Метод и срок родоразрешения зависит от состояния здоровья матери и ребенка. При отсутствии осложнений, хорошей компенсации углеводного обмена и хорошем состоянии плода возможно родоразрешение естественным путем в 40 недель. Но чаще это происходит раньше, на 36–38–й неделях беременности. Безусловно, при наличии выраженных диабетических осложнений (пре–или пролиферативная ретинопатия, тяжелая нефропатия с артериальной гипертензией) проводится операция кесарева сечения. Существуют еще и акушерские показания к данному способу родоразрешения, которые определяются акушером–гинекологом.

ПОСЛЕ РОДОВ

При компенсированном сахарном диабете и отсутствии выраженных осложнений кормление грудью не противопоказано. Это поможет вам быстрее восстановить форму, снизить вес после родов, так как на выработку молока тратится довольно большой запас энергии. В связи с этим возможны гипогликемии, особенно во время и после кормления. Для их предупреждения необходим обязательный контроль гликемии и профилактический прием стакана молока перед кормлением. По составу грудное молоко у женщин с сахарным диабетом ничем не отличается от грудного молока здоровой женщины, и ребенок, безусловно, получает большую пользу от грудного вскармливания.

Вторая беременность для женщин с диабетом, которые уже имеют одного ребенка, не противопоказана. О противопоказаниях мы говорили выше. Если вы планируете вторую беременность, хорошо компенсированы, у вас нет противопоказаний и чувствуете в себе силы вырастить нескольких детей и при этом не забыть про себя, замечательно. Но стоит подумать: "А смогу ли я так часто контролировать свое заболевание после родов с двумя детьми, или брошусь с головой в домашний омут и будь что будет?.." При таком раскладе ничего хорошего ждать не приходится, так как диабет не прощает халатного отношения  к себе, и вскоре появятся грозные симптомы прогрессирующих осложнений, которые заставляют обратить на себя внимание, но оказывается слишком поздно. Поэтому вторую беременность тоже необходимо запланировать, она должна наступить не ранее чем через полтора года после первой. Тщательный контроль обязателен как во время беременности, так и после родов.

Р.S.Сахарный диабет 1 и 2 типа, выявленный до беременности, называется прегестационным сахарным диабетом, в то время как любое нарушение углеводного обмена, выявленное во время беременности, – гестационным сахарным диабетом, то есть связанным с беременностью. Гестационный сахарный диабет чаще развивается у предрасположенных к нему лиц (ожирение, наследственная предрасположенность, нарушение углеводного обмена в предыдущую беременность) после 24–й недели беременности и требует соблюдения диеты, а при ее неэффективности – инсулинотерапии. После родов обычно состояние углеводного обмена нормализуется. Однако вероятность развития сахарного диабета в будущем остается.