Первый федеральный центр помповой инсулинотерапии

… Уже более четверти века используются в мире инсулиновые помпы. В России о них узнали только в 2003 году, когда со своими первыми моделями в страну пришла компания «Медтроник». Сейчас уже более 3 тысяч российских пациентов с сахарным диабетом 1 типа используют современные дозаторы от различных компаний, а в разных регионах страны начинают действовать специализированные центры, где больные сахарным диабетом могут получить консультацию квалифицированного врача и пройти дополнительное обучение навыкам помповой инсулинотерапии.

- Необходимость в создании федерального Центра помповой инсулинотерапии назрела давно, — говорит директор Института диабета ЭНЦ, профессор Марина Шестакова. — Некоторые регионы — Астрахань, Тверь, Челябинск, Ростов-на-Дону и другие, где пациенты уже имеют практическую возможность ознакомиться с соответствующей методикой, — даже опередили Москву, но это всё же разрозненные элементы. Безусловно, российской диабетологической службе был нужен (и она его получила!) консолидирующий центр помповой инсулинотерапии, который призван помогать и пациентам, и врачам, а главное — обучать на нашей базе медиков из регионов, где только готовятся к закупкам инсулиновых помп.

Сейчас в федеральном Центре есть все модели производимых дозаторов; он оснащён самым современным оборудованием для оптимизированного управления сахарным диабетом — системами непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени (Guardian Real-Time) и для ретроспективной оценки гликемического контроля (СGMS System Gold), компьютерами с доступом в Интернет и новейшими версиями программного обеспечения, передающими устройствами для переноса информации из памяти приборов в компьютер, а также наглядными обучающими материалами и учебно-методическими пособиями.

Хотя, по словам профессора Шестаковой, вывеска Центра может оставаться единой, он будет работать отдельно для детей, у которых много своих особенностей в помповой инсулинотерапии, и отдельно — для взрослых. По сути дела Центр уже активно действует по обоим направлениям: помпы ставятся всё новым пользователям; пациенты и врачи, работающие в этой сфере, проходят обучение.

«Это уже образ жизни…»

Один из ветеранов «помпового движения», к.м.н. Андрей Емельянов (кстати, и свою кандидатскую он защищал на помпах!) рассказывает:

- Мы уже 6 лет занимаемся помповой инсулинотерапией; за это время в ЭНЦ переведены на помпы 142 пациента в возрасте от полутора лет до 38; средний возраст наших пользователей — 14 лет. В помпах используются современные инсулиновые аналоги ультракороткого действия: примерно у 75% пациентов — НовоРапид, у 24% — Хумалог, у 1% — Апидра.

Чего мы добились за прошедшее время? Снижение гликированного гемоглобина на помпе получается примерно на 1,5% за три месяца, но при условии комплаентности (то есть степени выполнения всех предписаний врача) со стороны пациента и хорошего самоконтроля (не менее 4-х раз в сутки). А дальше — всё зависит от самого больного сахарным диабетом, необходим дальнейший строгий самоконтроль. Но пациенты нередко начинают расслабляться… Они считают, что раз снизили показатель HbA1c, допустим, с 10% до 8,5%, то можно позволить себе некоторые слабости. И, к сожалению, гликированный гемоглобин зачастую возвращается к прежнему уровню или даже выше. Поэтому больных нужно мотивировать вновь.

- Многие, увы, полагают, — вступает в разговор врач Института детской эндокринологии ЭНЦ, к.м.н. Екатерина Андрианова, — что помпа — это средство лечения сахарного диабета 1 типа: поставил помпу — и проблема, связанная с СД, якобы исчезла. На самом же деле — это современный и эффективный метод интенсивной инсулинотерапии, требующий от больного труда, во много раз большего, чем если бы он шёл на шприц-ручках. А самое главное — пациенту нужно много учиться, быть необученным на помпе — просто невозможно!

- Часто бывает так, — продолжает Андрей Олегович, — ребёнок в условиях стационара достигает на помпе стабильных результатов, но вот он выписался, и дома начинаются проблемы: другой режим дня, другое питание, другие физические нагрузки. То есть под домашний режим тоже нужно всё настраивать заново. Что, на мой взгляд, самое хорошее в помповой инсулинотерапии, это то, что на ней уменьшаются колебания «сахаров». Например, до помпы у моих пациентов были колебания от 2-х до 25 ммоль/л, на помпе они выровнялись и стали значительно меньше — от 4-х до 15-ти. Если хорошо за собой следить, то удаётся выдерживать уровень сахара крови в границах от 5-ти до 10 ммоль/л.

Как разъясняют врачи, помпа предоставляет много возможностей своим пользователям. Например, есть в ней так называемая временная базисная доза, позволяющая уменьшить базисную дозу во время физической нагрузки, чтобы избежать гипогликемии. Есть много всяких режимов болюсного введения инсулина; например, если ребёнок долго ест — в течение часа-двух, можно болюсную дозу разбить на это время, чтобы инсулин медленно подавался по инфузионной системе, и в этом случае риска «гипо» опять же не будет.

- Как проходят занятия с пользователями помпы? — интересуемся мы.

- Пока занимаемся индивидуально, — отвечают врачи, — на протяжении нескольких занятий объясняем и маме, и ребёнку, как управлять помпой. Вообще дети всё схватывают сразу, быстрее вникают в суть, не боятся никаких технических моментов; с родителями бывает несколько сложнее, но тоже всё доступно. Что касается самоконтроля, подбора дозы и дальнейшего слежения, то, если дети маленькие, мы делаем акцент на родителях. Подростки, как показывает практика, сами ловко управляются с помпами. Например, минувшим летом, под эгидой Российской диабетической ассоциации, проходил третий сезон в детском оздоровительном лагере «Ласпи» на Чёрном море, и мы впервые разрешили ребятам не снимать помпу на это время, если они сами того не хотят. И всё прошло прекрасно!

- А почему именно этому контингенту больных СД — детям и подросткам — желательно ставить инсулиновую помпу?

- Потому что именно у юных пациентов наиболее характерно выражены лабильность диабета, нестабильность «сахаров» в силу многих причин и возрастных особенностей — это и неустоявшийся аппетит, и совершенно не предсказуемая физическая нагрузка, и яркий эмоциональный фон, у подростков прибавляются проблемы пубертата, — говорит Екатерина Андрианова. — Помпа же, как более физиологический метод подачи инсулина, даёт возможность регулировать дозировку инсулина более точно и в более короткие промежутки времени. Если ребёнок, допустим, 5 раз в день делает инъекции инсулина, мы можем только 5 раз поменять дозу. А если он на помповой инсулинотерапии, можно корректировать дозу хоть каждый час. Это особенно выигрышно при занятиях спортом, к которым так тянется молодёжь. Помпа обеспечивает большую свободу и раскованность в течение всего дня, помогает максимально приблизить жизнь ребёнка или подростка с СД к тому режиму, который может позволить себе здоровый и активный человек. Это, действительно, уже образ жизни при диабете…

Сколько нужно помп?

К нашей беседе подключается глава (и поистине душа!) Института детской эндокринологии ЭНЦ, на «территории» которого и расположен Центр помповой инсулинотерапии, д.м.н., профессор Валентина Петеркова.

Пока закипает поставленный чайник и расставляются чашки, Валентина Александровна вспоминает о том, как 6 лет назад в Москву приехал из Израиля один профессор, имевший там свою клинику, и делился своим опытом установки инсулиновой помпы.

«Честно говоря, я не ожидала, что у нас так быстро пойдёт внедрение данной технологии, - говорит она. — И всё же темпы пока не достаточны. В США, например, — 40-50% детей и молодых людей используют помпы; во Франции 16% больных СД 1 типа — на помпах; широко применяют эти устройства в Израиле, Германии, Польше и других странах. Сейчас, с открытием федерального Центра помповой инсулинотерапии, наша работа, безусловно, активизируется».

Центр — для пациентов любых возрастов, подтверждает она, просто работу с детьми мы начинали раньше, и именно здесь, в Институте детской эндокринологии, апробировали все типы помп. Центр, имеющий уже солидную материально-техническую базу, оказывает все услуги, связанные с помповой инсулинотерапией: установку помп, обучение пациентов, контроль и постоянное мониторирование глюкозы крови. Хотя сейчас и есть регионы, где на местные бюджеты закупают немало помп, но на самотёк такой процесс пускать нельзя: помпы требуют большей ответственности, большего внимания, большей образованности и, как выразилась Валентина Александровна, более глубоких содружественных связей пациента и врача.

Ведь если пациент не умеет управлять устройством, он может попасть в очень неприятную историю, поясняет она; и напротив: если больной хочет оптимально лечиться, то с помпой у него это получится более качественно, быстрее и стабильнее, то есть он может достичь ровной гликемии, близкой по значениям к здоровому человеку.

Вместе с тем профессор Петеркова — противник того, чтобы всех без разбора переводить на помпы, это достаточно опасный процесс. Не стоит также сразу, как только ребёнок заболел, ставить ему инсулиновый дозатор: он должен, по её мнению, хотя бы год научиться жить со своим диабетом, уметь делать себе инъекции, чтобы не быть беззащитным, если, например, помпа выйдет из строя. А вот переводить ребёнка на помпу лучше всего не амбулаторно, а в стационаре.

Очень важно, что федеральный Центр будет иметь круглосуточную «горячую линию», на которой поочередно будут дежурить врачи и консультировать всех желающих что-то спросить, посоветоваться… Известно, что компании-производители помп обычно предоставляют лиц из своего технического персонала, которые могут прояснить пациентам чисто технические аспекты обращения с помпами. Что касается подбора доз и других, скажем так, творческих вопросов, то этим заниматься должны, конечно, врачи. Оптимальный вариант, по мнению Валентины Александровны, синтез и тех, и тех усилий.

Организаторы Центра хотят также сделать в его рамках обучающие семинары для врачей, которые на местах будут заниматься установкой помп и их управлением.

- По статье федерального бюджета «Высокие медицинские технологии» мы закупаем помпы всех видов и будем бесплатно обеспечивать ими больных, поступающих в Центр по квоте из других городов, — рассказывает далее наша собеседница. — Но ведь к помпе требуются ещё и расходные материалы, а это тоже довольно крупная сумма — около $200 ежемесячно, и данный вопрос остаётся открытым… Конечно, прослышав про наш Центр, многие захотят приехать и поставить помпу. Но выбор пока ограничен. Поэтому нужно не просто желание больного носить помпу, а показания врача для применения такого метода.

Помните, как получилось с дорогостоящим препаратом для низкорослых детей — гормоном роста? Вначале было так: кто мог добраться из регионов в ЭНЦ, тот приезжал и получал препарат; кто не мог — оставался без него. Слава Богу, за минувшие годы тот вопрос был решён. Составлен общероссийский регистр больных детей, и сейчас гормон роста получают все, кто в нём нуждается.

А теперь давайте посмотрим на детский диабет: у нас 24 тысячи ребят с СД, и каждый год мы имеем 3 тысячи вновь заболевших. Пока отбросим эти 3 тысячи (помпа сразу им не нужна), как и те 3 тысячи ребят, которые в течение года-двух учатся управлять диабетом в целом. Остаётся 18 тысяч. Получается, если бы мы закупили помпы для 10-12 тысяч ребятишек, то на первое время обошлись бы. Это не такие уж огромные деньги для государства. Я очень надеюсь, что мы придём к этому в рамках государственного обеспечения. А пока давайте искать спонсоров!

Инструмент, с которым надо постоянно работать…

В стенах ЭНЦ интересно было выслушать мнение о помповой инсулинотерапии от молодого врача Юрия Филиппова, который, будучи ординатором второго года, работает в отделении нейроэндокринологии, в то же время ведёт ряд больных СД на помпе и сам является пользователем инсулинового дозатора вот уже три года (из своих 24-х 20 лет он живёт с диабетом).

- Есть такое понятие, — говорит он, — лабильный (значит, очень неустойчивый, с тяжёлыми перепадами) сахарный диабет. Даже врачи-эндокринологи не всегда осознают, насколько часто случается такая ситуация. Мониторируя в непрерывном режиме глюкозу крови на аппарате CGMS, очень редко мы можем увидеть у пациента ровную гликемию. Если сделать выборку больных СД 1 типа, то 90% из них страдают, судя по показателям, лабильным диабетом, когда сахар крови меняется очень быстро и большей частью — непредсказуемо.

Если человек, измеряя 4 раза в день гликемию, попадает как раз на «светлые участки», то следует понимать, что между ними сахар может быть любой. Как свидетельствует современная диабетология, основное место в возникновении и развитии сосудистых осложнений СД занимает не хроническая гипергликемия, а именно резкие колебания от «гипер» к «гипо» и обратно.

У меня есть несколько пациентов на помповой инсулинотерапии, которые, сами измеряя сахар крови несколько раз в день, получают удовлетворительные показатели. Но когда они проходят тест на непрерывное мониторирование в режиме реального времени, оказывается, что между полученными ранее показателями сахар поднимается у них до 15-ти, а иногда опускается до 3-х ммоль/л, причём они не всегда это чувствуют, в том числе ночью.

Между тем на помпе мы можем изменить настройку так, чтобы эти колебания уменьшились. Но есть ещё такой важный момент — невозможно подобрать настройку помпы раз и навсегда. Потребность в инсулине у человека может меняться, и очень резко. Если пациенты молодые, тем более — в переходном возрасте, пубертате, такое может происходить в течение недели. У пациентов старшего возраста это происходит медленнее и может зависеть от самых разных причин. Бывают дни, когда скачки гликемии не связаны ни с чем — ни с изменениями ритма жизни, ни с режимом питания, и заметить их по глюкометру практически невозможно. Если же мы имеем дело с помпой плюс постоянным мониторированием, то получаем картину более наглядную и понятную, поддающуюся корректировке.

Таким образом, подытоживая, можно сказать: сама по себе помпа приводит к тому, что колебания гликемии становятся меньше. Постоянное мониторирование способно ещё более снизить эти колебания.

Ну а успех дела, то есть достижение стабильного уровня гликемии, зависит от постоянных усилий врача и пациента. Не от одноразовой настройки помпы в подборе доз, а от постоянной динамичной работы. В моей практике пациентам приходится менять настройки помпы с моей помощью не реже, чем раз в 3 месяца. Словом, помпа — это не одноразовое включение в жизни пациента, которое изменит её раз и навсегда. Это инструмент, с которым надо непрерывно работать.

В аспекте обучения…

Чтобы уточнить, как будут строиться обучающие аспекты нового Центра, мы встретились с заведующим Отделением психо-социальной реабилитации и обучения больных Института диабета ЭНЦ, д.м.н. Александром Майоровым.

- Хотя помповая терапия является достаточно затратным методом, но, учитывая её высокую эффективность, это направление в России за последние годы стремительно развивается, формируя локальные региональные центры на местах, а теперь — и соответствующий методологический Центр в федеральном масштабе, — отмечает Александр Юрьевич. — Такой Центр поможет, с одной стороны, врачам переводить больных на помповую инсулинотерапию и вести их в дальнейшем, с другой — пациентам пройти соответствующее обучение. Таким образом, перед нашим Отделением стоит задача не просто обучать пациентов, но и создать некие программы для тех, кто использует метод постоянной инфузии инсулина.

Пока ещё не решено — либо это будет дополнение к существующим программам обучения больных СД 1 и 2 типов на интенсифицированной инсулинотерапии, либо отдельная программа. Нужно объяснить, прежде всего, врачам, что инсулиновые дозаторы — это лишь метод инсулинотерапии, который сам по себе никаких проблем не решает. Можно перевести пациента на помпу, но уровень компенсации диабета у него может остаться таким же, каким был до помпы. Поэтому такие пациенты требуют обучения, может быть, в ещё большей степени, чем обычные пациенты, если мы хотим получить ту отдачу, которая реально заложена в возможностях помпы.

А возможности эти очень широки, поскольку помповая терапия в лучшей степени имитирует выработку собственного инсулина в отличие от тех инсулиновых препаратов, которые мы вводим традиционным путём. Собственно, то, что касается расчёта дозы на еду и её введения, то здесь в принципе у помпы никаких особых отличий от шприц-ручки нет. А вот отличие в базовом инсулине, который обычно пациент делает в виде одной или двух инъекций продлённого инсулина, а на помпе совершается в виде микродоз «короткого» инсулина, вводимого буквально каждые несколько минут, то есть подбирается под индивидуальную потребность пациента, которая в разные часы суток у разных людей может меняться.

Таким образом, если у обычного продлённого инсулина — определённый профиль действия, одинаковый для всех людей, то на помпе можно поставить скорость введения базального инсулина индивидуально, хоть для каждого получаса суток, то есть при желании выбирать из 48 скоростей! Реально столько не требуется, но от 3-х до 7 скоростей пациенты, естественно, ставят, подбирая базовый инсулин под себя.

На обычном продлённом инсулине этого достичь не удаётся, потому что всегда всё же есть пики, вызывающие нежелательные гипогликемии; или где-то инсулин не «дотягивает», как говорят пациенты, до определённого времени суток, например, в частности, до утра, если инъекция сделана вечером. При таком «феномене утренней зари» больному приходилось вставать в 5-6 часов утра для подколки «короткого» инсулина, чтобы сахар крови оставался до завтрака нормальным. Соответственно на помпе он может поставить необходимую скорость введения на эти часы и спокойно спать до любого времени, до какого он хочет…

Больше возможностей на помпе и при физической нагрузке. Так, при не запланированной заранее физической активности пациент может непосредственно перед её началом снизить базовую скорость подачи инсулина или вообще отменить его подачу на какое-то время.

Для некоторых пациентов, особенно для детей, большое значение имеет количество инъекций. Всё-таки место инъекций при помпе меняется всего лишь раз в 3 дня: через один и тот же катетр пациент вводит за это время множество доз инсулина, и даже на самый маленький «перекус» (буквально, съел половину яблока) он может ввести себе 0,5 ЕД инсулина. Думаю, далеко не всегда на традиционной инсулинотерапии пациент захочет на половину яблока вводить себе с помощью шприц-ручки 0,5 ЕД, даже если его ручка имеет формально такой «шаг».

Словом, гибкость действий на помпе невероятная, но приходится ещё раз повторить: само по себе устройство не знает, что вы едите, не может рассчитать за вас дозу, если вы не введёте туда какие-то коэффициенты. То есть к помпе нужна голова.

Второе направление, которое активно развивается в последние годы, — это сочетание помповой инсулинотерапии с постоянным мониторированием глюкозы крови. Такие устройства уже есть, и у нас, в России, в том числе, когда пациент сам видит на экране помпы в режиме реального времени свой сахар крови и может тут же корректировать лечение. Но всё-таки обратной связи пока нет. То есть помпа не может сама автоматически реагировать на повышающийся или понижающийся сахар крови и соответственно изменять поступающую дозу инсулина. Пациент должен также сам, с помощью функции «Калькулятор», рассчитать, какую дозу инсулина нужно выбрать на определённое количество ХЕ, которые он собирается съесть.

Полагаю, что помпа с обратной связью — дело не такого уж далёкого будущего, и она способна очень сильно облегчить управление диабетом. А пока наш Центр, как и региональные центры помповой терапии, будет выполнять свои задачи, принося реальную пользу людям. Особенно, если государство как-то подумает о возмещении расходов на помповую терапию, хотя бы частично, на расходные материалы…

В свою очередь, заключил Александр Юрьевич, хочу пожелать пациентам на помпах последовательно идти шаг за шагом к достижению поставленных целей лечения, не разочаровываться во временных неудачах, помня о том, что помпа — инструмент очень эффективный, но в умелых руках, и для работы с таким сложным высокотехнологичным устройством нужна соответствующая подготовка.

Александр Кричевский, Ольга Трофимова, спец. корр. «ДН»

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости