Диагноз: Современные подходы к проблемам поражения ног при сахарном диабете

Каждые 30 секунд в мире… 

В Хартии прав и обязанностей людей с сахарным диабетом, принятой Международной диабетической федерацией (IDF), зафиксировано, что они имеют право на информацию, то есть конкретно и максимально продуктивно знать, что происходит с их здоровьем. Это, конечно же, касается и поражений нижних конечностей, вызываемых, прежде всего, развитием диабетической полинейропатии (ДПН) — этого наиболее раннего и распространённого осложнения диабета.

Во всех странах сахарный диабет — первопричина изменений со стороны стоп, объединённых под названием «диабетическая стопа». О том, к какому трагическому исходу это может привести, напомнил авторитетный медицинский журнал Lanzet, поместивший в 2005 году на первой обложке плакат: каждые 30 секунд в мире производится ампутация нижних конечностей из-за СД! 

Что касается России, то здесь, с целью предотвращения ампутаций, внедряется стратегия, направленная на раннее выявление поражений стоп у больных СД. И вот как выглядит статистика, приведённая докладчиком: если зарегистрированные в РФ пациенты с диабетом составляют свыше 3,5 миллионов человек, то в группе высокого риска находятся свыше 600 тысяч (около 15-20%); имеют язвенные дефекты более 150 тысяч (4-6%) и в конечном итоге лишаются ног около 20 тысяч пациентов. 

Почему так происходит? Среди факторов, определяющих развитие синдрома диабетической стопы (СДС), есть внутренние и внешние. 

К внутренним следует отнести, конечно же, повышенный сахар крови — гипергликемию, нейропатические изменения и макроангиопатию, иммунный статус, хроническую почечную недостаточность, диабетическую ретинопатию. Внешние факторы — самые разнообразные: это может быть избыточная ходьба, ходьба без обуви или просто плохая обувь, травма и инфекция, недостаточные гигиена и уход за ногами, а также вредные привычки, например, избыточный алкоголь. 

Следует учитывать также, что диабетическая нейропатия имеет прогрессирующий характер, особенно если не обращать на это внимания. Ведь если вовремя не выявлены начальные изменения, то пациент, соответственно, не получает должного лечения. 

Стопа человека состоит из 26 костей, 29 суставов, 42 мышц. Представляете, как всем им приходится потрудиться, если на протяжении жизни человек проходит в среднем расстояние в 150-200 тысяч километров, что эквивалентно длине четырёх экваторов Земли! К тому же, например, за 70 лет жизни человек, по некоторым подсчётам, стоит и ходит примерно треть этого срока, то есть 23-25 лет в целом. А некоторые люди, в силу своей профессии, проводят на ногах … половину суток и даже более. 

Важно понимание самим пациентом с сахарным диабетом, отметил докладчик, как изменить свой образ жизни в отношении присутствующих у него факторов, которые могут провоцировать развитие диабетической стопы. 

Нужна адекватная помощь! 

 Ещё в 80-х годах прошлого столетия существовало представление, будто синдром диабетической стопы — это неизбежное последствие диабета, ведущее к ампутации нижней конечности. И в лечении превалировали в основном хирургические методы — ампутации различного уровня соответственно тяжести процесса осложнения. Практически отсутствовала система длительного наблюдения, подиатрической и качественной ортопедической помощи таким больным. 

Тогда и встала во весь рост задача переориентировать потоки пациентов не к хирургам, а в специально создаваемые кабинеты диабетической стопы — для оказания адекватной специализированной помощи уже на ранних этапах.

Также были сосредоточены усилия для того, чтобы обеспечить условия для мультидисциплинарного подхода при тяжёлых случаях поражения. Так, с конца 2006 года деятельность Отделения диабетической стопы в ЭНЦ расширилась за счёт создания операционной и блока интенсивной послеоперационной терапии. Причём хирургия направлена в основном на то, чтобы избегать больших ампутаций, закрывать раневые дефекты с использованием элементов пластической хирургии. 

Кстати, проблемы, связанные с диастопой, относятся к национальной программе по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Лечение это сложное и дорогостоящее, а для российских пациентов бесплатное. 

От скрининга до систематического ухода 

Понятно, что контингент больных СД нуждается в различных видах специализированной помощи по диабетической стопе. 

Согласно 4-му выпуску международного издания The Foot in Diabetes, 60% всех пациентов не имеют изменений, и им нужен лишь ежегодный осмотр в кабинете диабетической стопы; 20% — это группа повышенного риска — её участникам требуется регулярная программа профилактики; 15% — группа высокого риска, здесь нужны интенсивные меры профилактики; 5% — язвы, ампутации, такие пациенты нуждаются в интенсивном, многокомпонентном лечении. 

Рассмотрим факторы риска, ведущие к 1) образованию язвенных дефектов стоп и 2) ампутации нижней конечности: 

Больные диабетом должны обращать особое внимание на потерю чувствительности со стороны стоп, повышенное давление на подошве, ригидность суставов стоп; образованию язвенных дефектов способствуют также плохой контроль СД, то есть длительное состояние декомпенсации углеводного обмена, «стаж» диабета и такой фактор, как мужской пол. 

Ключевыми факторами риска ампутации служит снижение кровотока и чувствительности, то есть нелечённая диабетическая нейропатия, возникающая, как известно, в результате многофакторного воздействия при СД, делает своё чёрное дело. 

Вопрос вопросов — как снизить число новых случаев язвенных дефектов и ампутаций в границах высокого риска? 

На это есть чёткий ответ, включающий такие меры профилактики, как проведение скрининга, обучение пациентов (уменьшает число ампутаций, по некоторым данным, в 6 раз!), подбор адекватной обуви и, безусловно, систематический уход за ногами. 

Стопа с высоким риском 

Итак, что же оценивать в данном случае? 

Это должен быть скрининг диабетической нейропатии и/или заболеваний периферических артерий на регулярной основе у лиц старше 18 лет. 

Инструменты для такого обследования весьма просты. Это визуальная оценка состояния стопы (её детальный осмотр) и адекватности обуви. При диабетической нейропатии — оценка порога вибрационной чувствительности камертоном и тактильной чувствительности — монофиламентом 10 г. Для оценки состояния кровотока нужно выполнить пальпаторно пульсацию на артериях стопы. 

Важность визуальной оценки стоп характеризуется прекрасным выражением одного учёного: «Один взгляд стоит тысячи слов!» Действительно, лучше увидеть сегодня, чтобы завтра избежать неприятных проблем. Иначе говоря, осмотр стоп следует производить ежедневно самим больным (или помогающими ему родственниками) и на каждом визите — врачом или медсестрой. 

Однако что происходит на практике? 

Как показывают проведённые исследования, 71% пациентов с сахарным диабетом (практически каждые трое из четверых!) не в состоянии адекватно контролировать состояние своих стоп из-за снижения остроты зрения; 39% больных СД 2 типа не могут дотянуться до пальцев стоп; лишь 16% больных СД 2 типа способны обнаружить изменения на подошвенной поверхности стопы. 

Очень важно не допустить деформаций стопы, которые могут иметь различные формы. Дело в том, что вслед за избыточным давлением на отдельные участки стопы при ходьбе или ношении тесной обуви следует ожидать появления язв в одной (или нескольких) из таких «зон риска». Особенно опасна имеющая необратимый характер так называемая «стопа Шарко», когда нарушаются костные структуры. Наличие отёка, краснота, повышение температуры кожи на ощупь должны рассматриваться, прежде всего, как проявления острой стадии «стопы Шарко», до уточнения диагноза! 

Различные касты, срочная иммобилизация — активные помощники в таких ситуациях. Это подтверждает, например, исследование Шантло (2005 г.), в котором приняли участие 24 пациента с остеоартропатией Шарко. Они были разделены на две группы — с ранней диагностикой — 11 человек (иммобилизация) и поздней диагностикой — 13 человек (группа контроля). В результате лишь один человек из первой группы имел развитие перелома и деформацию стопы, в то время как у 12 пациентов из группы контроля были зафиксированы переломы и тяжёлая степень деформаций. 

Оценивая эффективность программ скрининга по синдрому диабетической стопы, можно обратиться к результатам масштабного рандомизированного исследования с участием 2 тысяч больных СД, которые поровну вошли в группу скрининга и контрольную группу. Выявленные пациенты с высоким риском диастопы проходили программу активной профилактики (это и наблюдение специалистов, и ортопедическая обувь, и специальное обучение). Спустя два года пришли к следующим итогам: выявлены язвы в группе скрининга — 24 и в контрольной группе — 35, произведены малые ампутации — соответственно 6 и 13, высокие ампутации — соответственно1 и 12… Преимущества профилактики — налицо! 

На всех трёх уровнях… 

В настоящее время в России оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы идёт на всех трёх уровнях: 

первичное звено — кабинеты диабетической стопы; 

специализированная медицинская помощь — отделения гнойной хирургии, сосудистой хирургии, эндокринологии муниципального уровня; 

высокотехнологичная медицинская помощь, в том числе в субъектах РФ. 

Конечно, профилактические скриниговые программы — это и дёшево, и просто. Но если у больного развились тяжёлые проблемы, требуются высокие технологии, которые могут максимально помочь в данной ситуации. 

Сейчас по всей стране открыто более 130 кабинетов диабетической стопы, оснащённых современным комплексным оборудованием (включает подиатрическое кресло, скалер, неврологический набор, биотезиометр, мини-допплер). В задачи кабинета входит ведение больных с СДС, специальная обработка стоп, организация взаимодействия со специалистами. («Кстати, у нас в ЭНЦ, — заметил профессор Галстян, — действуют 3 смотровых кабинета — такой поток пациентов!»)

Когда приходит пациент для лечения нейропатической язвы, ему требуются не только хирургическая обработка раны и контроль инфекции (антибактериальная терапия), но и, может, самое важное — устранение давления на область раны. Для этого существуют современные разгрузочные устройства (индивидуальные повязки, касты) и специальная обувь. 

Для успешного лечения СДС нужен мультидисциплинарный подход, то есть подключение команды специалистов — диабетолога, специалиста по стопе (подиатра), хирурга, сосудистого хирурга, ортопеда, нефролога. Лишь объединёнными усилиями у пациента с диастопой можно осуществить в комплексе микробиологический контроль, контроль состояния раны и кровотока, разгрузку раны, наконец, метаболический контроль. 

… Как часто врачи повторяют своим пациентам: нейропатию лучше не допустить, чем потом лечить! Поэтому раз в год они рекомендуют контрольный осмотр в кабинете диабетической стопы, даже если у Вас нет никаких проблем; если же они появились, то посещать кабинет следует минимум 4 раза в год, а оптимально — раз в месяц, И тогда Вы сохраните своё здоровье!

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости