Диакласс: школа диабета от санофи-авентис занятие 10. как подбирать дозу «короткого» инсулина

Давайте же вместе рассмотрим, как определить дозы инсулина короткого действия для пациентов с СД 1 типа, когда уже адекватно подобрана доза пролонгированного инсулина.

Напомним, что с помощью инъекций инсулина имитируется секреция инсулина здоровой поджелудочной железой. Современная классификация подразделяет препараты инсулина на базальные и прандиальные. Базальный происходит от слова «базис» — основа. Главная функция базального инсулина — поддержание оптимального уровня сахара крови в промежутках между приёмами пищи и ночью.

К базальным инсулинам относятся препараты средней продолжительности и длительного действия (см. таблицу 1):

Прандиальный, или «пищевой», инсулин регулирует уровень сахара крови после приёма пищи — нейтрализует гипергликемическое действие съеденных продуктов, обладает быстрым сахароснижающим действием. К прандиальным относятся инсулины короткого и ультракороткого действия (см. таблицу 2):

Рассмотрим подробнее, как грамотно осуществлять подбор доз «короткого» инсулина.

При расчёте дозы нужно учитывать: «стаж» диабета, вес и возраст, уровень глюкозы крови на момент исследования, время суток, количество хлебных единиц (ХЕ) в планируемом приёме пищи, индивидуальную потребность в инсулине на 1 ХЕ, гликемический индекс употребляемых продуктов, физическую активность до и после еды. Многовато? Не бойтесь, освоить это на практике достаточно просто.

Самое сложное в расчётах — это, пожалуй, определить индивидуальные потребности в инсулине для усвоения углеводсодержащих продуктов. Что для этого нужно? Знать содержание глюкозы крови натощак. Съесть строго определенное количество пищи с известным содержанием углеводов. Например, 6 ст. ложек гречневой каши, сваренной на воде (3 ХЕ).

Напомним также, что — в зависимости от времени суток — потребность в инсулине на 1 ХЕ составляет: в завтрак — 2-2,5 ЕД / 1 ХЕ; в обед — 1,5-2 ЕД / 1 ХЕ; в ужин — 1-1,5 ЕД / 1 ХЕ.

При расчёте дозы инсулина (ЕД) всегда необходимо начинать с минимума, то есть в завтрак использовать 2ЕД / 1ХЕ, в обед — 1,5 ЕД / 1 ХЕ; в ужин — 1 ЕД / 1 ХЕ. Итак, на 3 ХЕ ( 6 ст. ложек гречневой каши) утром вводим 6 ЕД, в обед — 5 ЕД, в ужин — 3 ЕД инсулина короткого действия.

Ваша задача — установить свою потребность в «коротком» инсулине на 1 ХЕ.

Необходимо также знать уровень глюкозы крови перед следующим приёмом пищи.

При адекватно подобранной дозе уровень глюкозы крови должен быть таким же, как перед предыдущим приёмом пищи (желательно в целевых значениях) ± 1 ммоль/л. Нужно стремиться к тому, чтобы гликемия перед основными приёмами пищи в течение дня была такой же, как и натощак (близко к нормальным значениям).

Внимание: если доза инсулина была недостаточна, сахар крови повысится; если избыточна — понизится.

К каким показателям углеводного обмена нужно стремиться? Мы об этом говорили не раз. Напомним вновь: натощак, перед едой до — 6,5 ммоль/л; через 2 часа после еды до — 8,0 ммоль/л; уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) должен быть до 7%.

С какой целью измерять сахар крови через 2 часа после еды? При адекватно подобранной дозе инсулина короткого действия глюкоза крови не должна повышаться более чем на 3 ммоль/л от исходной цифры. Осуществляйте подбор дозы вновь и вновь, пока она не станет адекватной.

Рассмотрим пример из жизни: Иван П., 23 года, болеет СД 1 типа в течение 7 лет. Вот выдержки из его дневника самоконтроля.

Понедельник:

Сахар крови до завтрака — 7,7 ммоль/л.

Завтрак: 6 ложек «Геркулеса» на воде — 3 ХЕ. Инсулин: Апидра — 6 ЕД.

Сахар крови перед обедом — 3,5 ммоль/л.

Вывод: выбранное Иваном на завтрак соотношение («короткий» инсулин/ХЕ = 2/1) в данном случае слишком велико и доза инсулина была чрезмерной. Если бы до завтрака сахар крови был не 7,7 ммоль/л, а, например, 5 или 4 ммоль/л, у Ивана даже могла развиться гипогликемия.

Вторник:

Сахар крови до завтрака — 5,6 ммоль/л.

Завтрак: 4 ложки гречневой каши (2 ХЕ)+1 банан (2 ХЕ)= 4 ХЕ.

Инсулин: Апидра — 6 ЕД.

Сахар крови перед обедом — 5 ммоль/л.

Вывод: доза инсулина подобрана адекватно, и для усвоения 4 ХЕ утром Ивану потребовалось 6 ЕД инсулина — соотношение «короткий» инсулин/ХЕ найдено и составляет 1,5/1.

Среда:

Сахар крови до завтрака — 6,0 ммоль/л.

Завтрак: 1 яйцо + 2 бутерброда с сыром (2 куска хлеба весом по 30 г)+ чай без сахара + 1 апельсин = 3 ХЕ

Сколько требуется инсулина?

Решение: учитывая вычисленное на завтрак соотношение («короткий» инсулин/ХЕ=1,5/1), для утилизации 3 ХЕ необходимо: 3х1,5≈5 ЕД инсулина.

Р.S. При контрольном исследовании сахар крови у Ивана перед обедом — 5,9 ммоль/л, а это значит, что доза инсулина подобрана правильно.

Используя такие расчёты, можно подобрать адекватные дозы инсулина для обеда и ужина. Правда, необходимо помнить о том, что доза вводимого «короткого» инсулина зависит еще и от уровня сахара крови перед едой. Если он повышен, следует к вводимой дозе добавить несколько единиц инсулина.

Возникает вопрос, на сколько ммоль/л снижает гликемию 1 ЕД инсулина? Известно, что 1 ЕД инсулина короткого действия снижает гликемию приблизительно на 2 ммоль/л, но эта цифра также индивидуальна. Чтобы высчитать данный коэффициент, можно использовать формулу, которую применяют американская, английская и другие диабетические ассоциации для пациентов, которые уже хорошо обучены, а также для больных, использующих инсулиновые помпы. Рекомендуется:

подсчитать общее количество ЕД инсулина в сутки (прандиального и базального);

рассчитать коэффициент чувствительности Х (количество ммоль, на которое 1 ЕД инсулина снижает гликемию); для этого используют правило «1800 мг % или 100 ммоль/л»; итак, Х = 100 ммоль/л разделить на общее количество инсулина в сутки.

Внимание: данный расчёт можно использовать только при компенсации углеводного обмена. Например: Иван П. получает 20 ЕД Лантуса и 20 ЕД Апидры в среднем. Общее количество инсулина = 40 ЕД. Коэффициент Х = 100 ммоль/л : 40 ЕД = 2,5. Таким образом, 1 ЕД инсулина снижает сахар крови у Ивана на 2,5 ммоль/л.

В таблице 3 представлены примеры вычисления фактора коррекции в зависимости от общей суточной дозы инсулина и вида инсулина: УКИ — ультракороткого действия и КИ — простого «короткого» инсулина:

Теперь попробуем рассчитать дозу «короткого» инсулина для Ивана в следующем примере:

сахар крови перед завтраком — 10,0 ммоль/л;

на завтрак планируется 3 ХЕ — 1 яйцо, 2 бутерброда с сыром (2 куска хлеба весом по 30 г), чай без сахара, 1 апельсин.

Мы уже знаем, что утром Ивану на усвоение 1 ХЕ требуется 1,5 ЕД инсулина. Таким образом, на утилизацию 3 ХЕ необходимо 5 ЕД инсулина.

Сахар крови перед завтраком составляет 10,0 ммоль/л, что выше нормы, и значит, Ивану необходимо добавить какое-то количество единиц инсулина для снижения гликемии. Рассчитанный коэффициент чувствительности Х равен 2,5, поэтому можно сделать дополнительно или 1 ЕД инсулина и снизить исходный уровень гликемии до 7,5 ммоль/л, или 2 ЕД инсулина и снизить уровень гликемии до 5 ммоль/л. В итоге общая доза «короткого» инсулина, необходимого Ивану перед завтраком, будет равна 6-7 ЕД.

Вновь обращаем ваше внимание: дозы инсулина для каждого пациента индивидуальны, поэтому для достижения компенсации СД — HbA1c

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости