118 дней, 8 часов, 48 минуты

До всемирного дня диабета!

Диакласс: занятие 4.
сд 2-го типа: какую терапию выбрать?

Занятие 4.

СД 2-го типа: КАКУЮ ТЕРАПИЮ ВЫБРАТЬ?

Сегодня мы приглашаем в наш ДиаКласс пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и поведём разговор о том, какую терапию следует выбирать на разных стадиях заболевания. Конечно, это дело Вашего врача определить и назначить нужную именно Вам схему лечения, но для успеха дела обязательно нужно Ваше понимание ситуации и согласованные с врачом Ваши усилия по достижению компенсации диабета на протяжении длительного времени.
О компенсации СД мы уже не раз говорили на предыдущих занятиях. То есть Вы должны прийти к таким показателям содержания глюкозы в плазме крови, которые являются практически идентичными, наблюдаемыми у здорового человека на протяжении суток (субкомпенсация — значит, Вы несколько вышли за пределы нормы, ну а декомпенсация — Вы в опасной зоне, нужно срочно принимать меры). Необходимо строго контролировать также липидный обмен и артериальное давление.
Однако на протяжении последних лет качественные и количественные показатели компенсации диабета неоднократно пересматривались исходя из результатов проведённых исследований. В таблице 1 представлены основные терапевтические цели лечения СД 1-го и 2-го типов (взято из «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Москва, 2009). 
Основная роль в механизмах развития сосудистых осложнений при СД 2-го типа принадлежит гипергликемии, то есть повышенному сахару крови и нарушению показателей липидного обмена.
Вы уже поняли, как важно подобрать правильное лечение, чтобы не допустить повышенных «сахаров» — пускового момента многих механизмов, способствующих возникновению и развитию сосудистых осложнений. Строгой компенсацией диабета, то есть поддержанием нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в плазме крови в течение длительного времени, удаётся воспрепятствовать или отсрочить наступление этих осложнений.
Лечение диабета 2-го типа — комплексное и включает в себя диету, дозированную физическую нагрузку, обучение пациентов и самоконтроль диабета, медикаментозную терапию. Сегодня нет сомнений в необходимости раннего и интенсивного лечения заболевания, поскольку нынешняя ситуация такова:
- две трети пациентов не достигают целевых значений HbA1с;
- к моменту диагностирования болезни у половины пациентов уже имеются осложнения на разных стадиях;
- большинство пациентов со временем будут нуждаться в комбинированной терапии для достижения целей лечения.
Под комбинированной терапией понимают совместное назначение таблетированных препаратов с различными механизмами действия или комбинацию таблетированных препаратов и инсулина.
В конце прошлого года группа экспертов Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) разработали новейший согласованный подход к лечению СД 2-го типа. В этом руководстве авторы напоминают, что поддержание уровня гликемии как можно ближе к недиабетическому диапазону играет огромную роль в предупреждении прогрессирования диабета и уменьшении осложнений.
Рекомендуются следующие три этапа к достижению и поддержанию гликемического контроля:
Этап 1 — исходной терапией должна быть комбинация изменения образа жизни и назначение метформина. Именно этот препарат первого выбора вследствие его эффективности, отсутствия прибавки веса и гипогликемий, хорошей переносимости и низкой стоимости.
Этап 2 — дополнительная терапия через 2-3 месяца после начальной терапии или в любое время, когда не удаётся достичь целевого уровня гликированного гемоглобина меньше 7%. Для пациентов с уровнем HbA1c >8,5% наиболее предпочтительна терапия базальным инсулином, поскольку инсулин является самым эффективным сахароснижающим препаратом, который может обеспечить снижение показателя HbA1c на 2,5%.
Этап 3 — дальнейшая коррекция лечения до достижения целей гликемии. Она включает назначение базального инсулина, если он до этого не использовался, или интенсификацию инсулинотерапии с применением прандиального («короткого») инсулина для контроля гликемии после еды. В некоторых случаях можно добавить другой таблетированный препарат, но это часто бывает неэффективно. Инсулинотерапию нужно начинать с базального инсулина. На рисунке 1 показаны современные рекомендации консенсуса ADA/EASD.
Показания для назначения комбинированной терапии:
-неэффективность монотерапии в максимально переносимой дозе;
- HbA1c выше целевого уровня через 3 месяца лечения;
- наличие каких-либо осложнений диабета на момент установления диагноза;
- высокие цифры гликемии в дебюте СД (HbA1c >9%).
Когда начинать инсулинотерапию при СД 2-го типа:
- как только таблетированные сахароснижающие препараты и усиление физической активности уже не могут поддерживать нормальный уровень глюкозы крови;
- при выраженных побочных эффектах таблетированных сахароснижающих препаратов, особенностях образа жизни, приёме сопутствующих медикаментов;
- если на терапии максимальными дозами таблетированных сахароснижающих препаратов уровень HbA1c остаётся выше 7%;
- кетоацидоз;
- оперативное вмешательство, острые воспалительные заболевания и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
При снижении эффективности терапии таблетированными сахароснижающими препаратами первым шагом может быть добавление одной инъекции базального инсулина: такой вариант наиболее эффективен для поддержания нормального уровня глюкозы крови.
В дальнейшем врач может подбирать пациенту различные схемы интенсификации инсулинотерапии (добавление «короткого» инсулина).
Помните: суточная доза инсулина и схема инсулинотерапии у каждого пациента индивидуальна и направлена на достижение компенсации углеводного обмена. Не бойтесь переходить на инъекции инсулина по назначению врача, уычитесь титровать дозу инсулина, вести дневник самоконтроля, посейщайте «школы диабета» — и Ваш диабет будет под контролем, а уровень HbA1c - всегда меньше 7%!

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости