Диапрепарат: Комбинированный препарат глибомет®: что, где, когда?

- Начнём с того, что сахарный диабет 2 типа — заболевание, имеющее сложный патогенез, в основе которого две ключевые поломки, — отмечает Людмила Викторовна. — Это, во-первых, снижение чувствительности к инсулину, или инсулинорезистентность, и, во-вторых, неадекватная секреция инсулина для преодоления этой инсулинорезистентности. Некоторые препараты из антидиабетического арсенала влияют на первое звено, улучшая чувствительность тканей к инсулину, другие — на второе, стимулируя его секрецию. 

Между тем, для достижения компенсации углеводного обмена бывает недостаточно воздействия только на один из механизмов патологического процесса. Клиницистам необходимы такие комбинированные лекарственные средства, которые одной таблеткой «били» бы сразу по двум мишеням. 

Одним из самых изученных препаратов данного класса является Глибомет®. В одной таблетке представлены два активных действующих вещества из двух разных групп: производное сульфонилмочевины (глибенкламид — 2,5 мг) и бигуанид (метформин — 400 мг), оказывающие действие на основные звенья патогенеза СД 2 типа. 

Интересно, что появившиеся в последнее время препараты принципиально новых классов, например, инкретиномиметики, тоже хорошосочетаются, тем же метформином. Потому что метформин — это единственное средство на сегодняшний день, которое наиболее эффективно показало себя в отношении снижения инсулинорезистентности, а также продемонстрировал свои способности в профилактике осложнений СД, и в первую очередь, атеросклеротических осложнений. 

- Уточните, пожалуйста, насколько важно не допустить такие осложнения. 

- Следует учитывать, что диабет — это заболевание не только хроническое, но и, к сожалению, прогрессирующее с течением времени. На его фоне проявляется феномен, который мы называем глюкозотоксичность. Дело в том, что глюкоза, за счёт ее высокого уровня, начинает самоокисляться, в результате чего появляются промежуточные продукты этого окисления, относящиеся к классу так называемых свободных радикалов, повреждающие клеточную структуру. 

В итоге гибнут бета-клетки, ухудшается чувствительность тканей к инсулину на периферии и, что самое страшное, развивается атеросклероз (кстати, тот окислительный стресс, который возникает у больных диабетом на фоне хронической гипергликемии, в 30 (!) раз превышает норму и в 10 раз выше, чем, скажем, у пациентов с ишемической болезнью сердца без диабета). Так что компенсировать углеводный обмен необходимо и с этой точки зрения — чтобы предупредить развитие сосудистых осложнений СД, и в первую очередь, атеросклероза. 

Известно, что от атеросклеротического поражения сосудов и миокарда погибает больше пациентов с СД, чем от всех других причин, вместе взятых. Этот вывод подтверждён, в частности, результатами крупного метаанализа, которые показали: гипергликемия сама по себе является большим фактором риска для развития атеросклероза, чем повышение уровня холестерина и липидов в крови. Следовательно, если мы нормализуеми уровень глюкозы, то тем самым снизим риск прогрессирования атеросклероза. 

- Вот здесь мы и подходим к вопросу, как же её нормализовать… Ведь каждый пациент требует индивидуального подхода! 

- Это действительно,так. 

Согласно современным представлениям диабетологии, при лечении СД 2 типа мы должны индивидуализировать цель, то есть выбирать для пациента ту или иную терапию в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина, с учётом возраста и ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих болезней или осложнений, других его особенностей. Всё это отражено в российском Консенсусе совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа. Очень важно, с какого момента начинается лечение. Если это пациент, у которого нарушения углеводного обмена не очень выражены, то можно быстро и эффективно достичь цели «слабыми» сахароснижающими препаратами. Но если у пациента уровень гликированного гемоглобина HbA1c колеблется в диапазоне от 7,5% до 9%, в таких случаях такими препаратами цели не достичь. Как подчёркивается, например, в рекомендациях Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (AACE), не надо ждать и терять время на монотерапии, надо сразу же переходить на комбинированную терапию, например, тем же препаратом Глибомет®. То есть, таким образом, добиваясь нормализации гликемии, мы начинаем одномоментно снижать резистентность к инсулину и стимулировать секрецию инсулина. 

Новейшие препараты, о которых упоминалось выше, также обладают способностью стимулировать секрецию инсулина, однако эта их способность значительно слабее, чем у препаратов сульфонилмочевины (другое дело, что они ещё подавляют секрецию глюкагона, за счёт чего снижается уровень глюкозы натощак). По некоторым данным, производные сульфонилмочевины способны снижать уровень гликированного гемоглобина на 1,2-1,9% (для глибенкламида, который входит в состав препарата Глибомет®, это как раз — 1,9%!), а, к примеру, ингибиторы ДПП-4 — вилдаглиптини ситаглиптин — это только 0,9%. 

Есть разница? Есть! 

- Однако у комбинированных препаратов метформина и производных сульфонилмочевины, при их высокой эффективности, есть один побочный эффект, который связан с риском развития гипогликемии. Что Вы можете сказать по этому поводу? 

- Известно, что гипогликемия может возникнуть, если пациент забыл поесть или поел недостаточно, если физически много поработал, или, если было и то, и другое. Нужно помнить простые правила: когда пациент поел и принял таблетку, гипогликемия не возникнет, если Вы правильно оттитровали дозу. 

Продолжая тему риска гипогликемии, нужно иметь в виду следующее. Если у больного уровень HbA1c невысокий (до 7,5%), то зачем принимать препараты, которые сильно снижают уровень глюкозы? А вот у тех пациентов, которые имеют показатель HbA1c от 7,5 до 9% и принимают Глибомет®, сахар крови может снизиться, но не до значений «гипо». То есть вывод таков: не надо «бить из пушек по воробьям», Глибомет® нужно применять у тех больных, которым он действительно показан, и назначать адекватные дозы, а затем их титровать, увеличивая постепенно. 

Так мы, клиницисты, и поступаем в своей повседневной практике. Наши больные СД проходят курс обучения и понимают, как им нужно питаться, как использовать физические нагрузки. И, конечно, мы назначаем препарат Глибомет® только таким пациентам, у кого уровень гликированного гемоглобина от 7,5 до 9% (после 9% HbA1c уже показана инсулинотерапия). Иными словами, для каждого пациента подбирается индивидуальная терапия. 

Приведу пример из своей практики. У моего соседа по дому, 50-летнего мужчины с уже наметившимся «пивным животиком», два года назад случайно был выявлен СД 2 типа. Он пошёл с урологическим заболеванием к специалисту и там сдал кровь на сахар: глюкоза натощак составляла 15 ммоль/л. Когда он обратился ко мне, я тут же сказала: здесь нечего даже думать, нужна диета плюс Глибомет®. И буквально за две недели уровень глюкозы натощак снизился у него уже до 8 ммоль/л. Быстро и эффективно! В течение этих двух лет пациент принимает Глибомет® с учётом титрации доз, и данный показатель у него — до 6,5 ммоль/л максимум… 

- Какие ещё преимущества комбинированного препарата Вы можете отметить? 

- Поскольку активные вещества, входящие в Глибомет®, представлены в небольших дозах, это, ещё раз подчеркну, позволяет снизить риск побочных эффектов (гипогликемия и прибавка веса за счёт глибенкламида или желудочно-кишечные расстройства со стороны метформина), а, с другой стороны, данные компоненты, работая вместе, действуют эффективнее. Поэтому проще титровать, постепенно увеличивая дозы комбинированного препарата. То есть мы достигаем цели с малыми потерями и предотвращаем возникновение или прогрессирование тяжёлых осложнений. 

Кстати, значение микронизированных форм глибенкламида, позволяющих обеспечить полную биодоступность и снизить суточную потребность в глибенкламиде на 30-40%, было по достоинству оценено престижной фармацевтической премией Крейцфельда, присуждённой год назад Институтом им. Г.Г.Крейцфельда за разработку препарата Манинил®. А Всемирная организация здравоохранения включила Манинил® в список жизненно важных лекарственных средств. 

Хочу отметить также удобство приёма комбинированного препарата. Не секрет, что, если пациенту назначены лекарства по отдельности, он часто забывает что-то принять, особенно это касается пожилых людей. В исследовании DARTS было показано: только 30% пациентов твёрдо придерживаются терапии одним лекарственным средством (препараты сульфонилмочевины или метформина) и менее 13% — большим количеством препаратов и в больших дозах (раздельная комбинация), поэтому увеличение количества принимаемых препаратов и кратности их приёма сопряжено с уменьшением так называемой комплаентности пациентов, то есть их приверженности лечению. Комбинация двух препаратов в одной таблетке позволяет уменьшить количество принимаемых препаратов в день, а это, в свою очередь, улучшает показатели и комплаентность, и результат лечения. 

Оценивая фармакоэкономическую эффективность применения комбинированного препарата, можно констатировать, что применение препарата Глибомет® значительно снижает затраты на лечение по сравнению с использованием глибенкламида и метформина по отдельности. С точки зрения соотношения затрат и эффекта, Глибомет® — оптимальное средство среди существующих вариантов сахароснижающей терапии. 

Вряд ли стоит напоминать, что назначение препарата Глибомет® производится только врачом. При его применении нужно неукоснительно соблюдать все врачебные рекомендации в отношении диеты и самоконтроля за уровнем глюкозы крови.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости