Диапроект: Остановить угрозу осложнений

Масштабы исследования, в том числе популяция включённых участников (11140 человек с диабетом 2 типа из 20 стран, в том числе из 7 центров России), таковы, что его результаты, безусловно, имеют огромную практическую значимость для ведения пациентов с различными уровнями АД и высоким уровнем глюкозы крови, характерными для большей части больных СД 2 типа.

Контроль гликемии проводился в двух группах — интенсивного и стандартного лечения. В первой группе пациенты получали гликлазид модифицированного высвобождения (Диабетон МВ) в качестве основного препарата, а также другие препараты по усмотрению лечащего врача; причём рекомендовалось максимально использовать как медикаментозные, так и нелекарственные методы — с учётом многофакторного управления диабетом. Во второй группе сахароснижающая терапия осуществлялась практически без применения препарата Диабетон МВ, в соответствии с действующими региональными рекомендациями.

Почему именно Диабетон МВ, или, как его ещё называют, препарат выбора среди производных сульфонилмочевины, был определён для изучения в исследовании ADVANCE?

Достоверно доказано, что он восстанавливает нарушенную первую фазу у больных СД 2 типа, а его фармакокинетика адаптирована к циркадным (суточным) колебаниям гликемии, что позволяет в течение суток в целом приблизить их к норме. Диабетон МВ ценят также за его высокую безопасность — даже при применении в больших дозах (минимальный риск гипогликемии и нейтральность действия в отношении динамики массы тела). При комбинировании с метформином Диабетон МВ, при равной эффективности с глимепиридом, в три раза безопаснее последнего. Препарат обладает также защитными сердечно-сосудистыми эффектами, обусловленными наличием уникальных антиоксидантных свойств. Для многих пациентов важно и то, что при его применении удлиняется период до начала инсулинотерапии. Словом, Диабетон МВ, благодаря своим достоинствам, по праву занимает сегодня сильные позиции в медицинских рекомендациях и назначениях.

А теперь обратимся к тем результатам, которых достигли участники обеих групп почти за пять лет исследования ADVANCE. Удалось ли снизить относительный риск развития серьёзных осложнений СД, затормозить частоту смертности от сердечно-сосудистой причины, которая, как известно, у больных диабетом в разы выше, чем у лиц без СД?

Как отметил на симпозиуме д.м.н., профессор Ашот Мкртумян, если все пациенты стартовали со среднего уровня гликированного гемоглобина, равного 7,5%, то спустя 5 лет в группе стандартной терапии наблюдался показатель HbA1c 7,3%, в то время как в группе интенсивного контроля гликемии, где участники получали Диабетон МВ, была достигнута та самая, заветная цель лечения — 6,5%!

Если посмотреть на детальную расшифровку того, как «интенсивные» пациенты достигали целевые уровни HbA1c, мы увидим, что 81,1% больных пришли к результату ≤ 7%; а вот 64,9%, то есть почти две трети участников этой группы, добились оптимального уровня ≤ 6,5% и 21,3% — даже 6% и менее. Примечательно, что чем выше был исходный уровень гликированного гемоглобина, тем значимее он снижался в конце исследования. Так, при HbA1c 8-9% снижение составляло 1,7%, при 9-10% оно равнялось 2,6%, а выше 10% — составляло уже 4,2%!

Поясним, что исследование ADVANCE было построено так, что цели лечения достигались постепенно, с учётом того, что пациенты с СД 2 типа — это пожилые люди, которые нуждаются в щадящих темпах лечения: например, через полгода снижение гликированного гемоглобина произошло у них лишь на полпроцента. Между тем в другом исследовании — ACCORD, ставившем жёсткие цели добиться HbA1c ≤ 6%, аналогичный показатель за полгода у таких же пожилых пациентов буквально «обрушился» до нормы, однако частота тяжёлых гипогликемий в 7 раз превысила таковую в исследовании ADVANCE; более того, исследование ACCORD было остановлено в связи с тем, что смертность участников в группе интенсивного контроля оказалась больше, чем в группе стандартной терапии.

Итак, не только гипергликемия, но и гипогликемия — это серьёзный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Последствия гипогликемии, как показала в своём выступлении профессор Марина Шестакова, могут быть самые тяжёлые: это и гемодинамические (от спазма сосудов, повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений до аритмии и внезапной смерти), и гемореологические (от снижения кровотока, образования тромбов), и нейрогликопенические (от состояния головного мозга). В группы высокого риска гипогликемии входят пожилые пациенты (особенно на инсулине и на глибенкламиде), больные с длительным «стажем» СД, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, со сниженной функцией почек и печени. Существует взаимосвязь между развитием гипогликемических состояний и уровнем HbA1c: чем выше последний, тем больше вероятность «гипо».

А как выглядела ситуация с гипогликемиями в исследовании ADVANCE?

Это были лишь единичные случаи: лёгкие «гипо» наблюдались чаще в группе интенсивной терапии, тяжёлые — чрезвычайно редко в обеих группах. В итоге гипогликемия в этом исследовании встречалась в 6 раз реже, чем, например, в исследовании ACCORD, хотя предполагалось, что она может быть частой среди пациентов, получающих интенсивное лечение. И причинами этой низкой частоты, подчеркнула Марина Владимировна, стали: постепенное повышение доз пероральных сахароснижающих препаратов, их комбинация с базальным инсулином, постепенное достижение целевого значения HbA1c в течение двух лет.

Суммируя основные результаты исследования ADVANCE, можно заключить, что интенсивная сахароснижающая терапия по сравнению со стандартной:

позволяет безопасно контролировать уровни глюкозы крови с достижением среднего уровня HbA1c 6,5% и менее;

достоверно снижает общий риск тяжёлых осложнений диабета на 10%, риск нефропатии — на 21% и риск протеинурии (одного из наиболее надёжных маркёров высокого сердечно-сосудистого риска) — на 30%;

проявляется благоприятной, хотя и статистически недостоверной, тенденцией к снижению риска смерти от сердечно-сосудистой причины (12%).

Что же касается главного вывода, подтверждённого данным исследованием, то его профессор Шестакова сформулировала следующим образом: эффективный контроль гликемии при минимизации гипогликемий возможен лишь при условии индивидуального подхода к лечению пациента с учётом его возраста, длительности диабета, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов.

Постоянно должны находиться в поле зрения врачей и пациентов результаты ещё одной ветви исследования ADVANCE — интенсивного контроля артериального давления (АД) с применением препарата Нолипрел (фиксированной комбинации периндоприл/индапамида). Напомнив о них, д.м.н., профессор Ирина Чазова констатировала преимущества интенсивного контроля АД перед традиционной антигипертензивной терапией в плане снижения риска смертности и риска основных макро- и микрососудистых осложнений.

Что касается целевых уровней АД у больных диабетом (менее 130/80 мм рт.ст), то, согласно современным рекомендациям, они ниже, чем у лиц без диабета (менее 140/90 мм рт.ст.), а пациентам с диабетической нефропатией следует стремиться к ещё более низким цифрам АД, при условии хорошей переносимости терапии.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости