Диашкола: Вам поставлен диагноз «сд 2 типа»… что делать?

Наверное, Вы уже усвоили, что диабет опасен не столько уровнем сахара крови, сколько своими осложнениями. Сахар крови всегда можно снизить, увеличив дозу таблетированных сахароснижающих препаратов или назначив инсулин. А вот большинство поздних осложнений СД необратимы. То есть, появившись однажды, они останутся с человеком на всю жизнь и могут сильно её испортить. Поэтому и лечить диабет нужно, в первую очередь, ради профилактики серьёзных осложнений.

Неизбежны ли осложнения? 

О причинах диабетических осложнений написано множество толстых научных трудов. И всё же основной причиной было и остаётся состояние компенсации углеводного обмена, то есть тот уровень сахара крови и гликированного гемоглобина, с которым Вы живёте. Многочисленные исследования доказали: чем хуже состояние компенсации, чем дольше пациент имеет плохие показатели гликемии, тем больше вероятность обнаружить у него серьёзные изменения внутренних органов. 

И не имеет значения, вызывает ли у Вас повышение глюкозы крови неприятные ощущения или Вы чувствуете себя абсолютно здоровым и полным сил человеком даже при сахаре 10 или 12 ммоль/л. В организме всё равно будут происходить необратимые изменения, способные существенно ухудшить Ваше здоровье через 3-5 или 10 лет. 

Именно поэтому лечение СД нужно начинать сразу же после постановки диагноза и не забывать постоянно контролировать глюкозу и гликированный гемоглобин, чтобы при необходимости своевременно, вместе с лечащим врачом, изменить проводимую терапию. 

Диабет — не приговор. Если Вы будете ответственно относиться к контролю и профилактике, то вряд ли встретитесь с грозными осложнениями, о которых дальше пойдёт речь. 

Осложнения на почки, или 3 стадии ДН 

Нарушение функции почек на фоне сахарного диабета носит название диабетической нефропатии (ДН).

Выраженность нефропатии может быть разной — от начальных, практически незаметных лабораторных изменений до хронической почечной недостаточности (ХПН). В клинической практике принято выделять три стадии ДН: стадию микроальбуминурии, стадию протеинурии и стадию ХПН. 

Основным показателем поражения почек при СД является появление белка (протеина) в моче. В норме в моче белка нет, потому что почечные клубочки его не пропускают. Под воздействием высокого сахара структура клубочка меняется, и в мочу попадает сначала небольшое количество альбумина (микроальбуминурия), а затем и более крупные белки (протеинурия). 

Это не просто лабораторный феномен. Прохождение белка через мембрану клубочка приводит к разрастанию соединительной ткани, склерозу и сморщиванию почки. Страдает основная почечная функция — выделение вредных продуктов обмена веществ. Постепенно они накапливаются и отравляют организм. Развивается хроническая почечная недостаточность, которая в ряде случаев может потребовать гемодиализа (искусственной почки) или даже пересадки почки. 

Многие сейчас, наверное, подумали, что уж общий анализ мочи сдавали точно и не один раз. И никакого белка там не было, так что нечего нас пугать. Бесспорно, если функция почек серьёзно нарушена, это обязательно проявится при исследовании крови и мочи. А вот стадию микроальбуминурии можно легко пропустить. Минимальное содержание белка при обычном исследовании мочи, как правило, не видно. А ведь если вмешаться на самых ранних стадиях, удастся избежать грозных изменений. 

Существует ряд лекарственных препаратов (в первую очередь, ингибиторы АПФ), обладающих так называемым нефропротективным, то есть защитным эффектом. При необходимости врач обязательно Вам их назначит. Но предварительно необходимо провести анализ мочи на микроальбуминурию. Начальная стадия ДН устанавливается при содержании альбумина в суточной моче от 30 до 300 мг/сут. или в утренней порции мочи от 20 до 200 мг/мл. 

При выявлении более высоких цифр и признаках снижения функции почек может потребоваться консультация нефролога и интенсивное лечение. Люди с ХПН нуждаются в постоянном наблюдении в специализированном нефрологическом центре. 

Берегите глаза! 

Специфическим осложнением СД является изменение сосудов глазного дна, или диабетическая ретинопатия (ДР). 

Как и в случае ДН, начальные изменения могут протекать совершенно незаметно, не вызывая каких либо нарушений зрения. Поэтому крайне важно в самом начале заболевания пройти осмотр окулиста. При этом врач должен осмотреть глазное дно с расширенным зрачком, так как первые изменения происходят на периферии сетчатки и без расширения зрачка могут остаться незамеченными. 

Различают три стадии ДР — непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную, или стадию образования новых сосудов. Эти сосуды тонкие и хрупкие, нередко провоцируют кровоизлияния, сопровождающиеся снижением остроты зрения и даже отслойкой сетчатки. Чтобы этого не произошло, осмотр окулиста должен проводиться регулярно. 

При выявлении изменений решается вопрос о проведении лазерной фотокоагуляции (прижигании) опасных сосудов. Витамины, таблетки и глазные капли, к сожалению, не избавят Вас от ретинопатии. Так что если врач предложил вам фотокоагуляцию, не откладывайте поход в клинику. Промедление может обернуться потерей зрения или очень длительным лечением у окулиста. 

Внимание: сердце и сосуды! 

Наиболее частой проблемой у лиц с СД 2 типа является макроангиопатия, или атеросклероз крупных сосудов ног, головного мозга и, конечно, сердца. Прогрессирование этих изменений может привести к инфаркту, инсульту или гангрене нижних конечностей. 

Конечно, болезни сердца встречаются и без диабета. Ваши знакомые наверняка жалуются на боли в груди, принимают «сердечные» таблетки и ходят к кардиологу. Вполне возможно, что у Вас подобных проблем нет. Нужно ли в таком случае обследоваться? Или считать: вот появятся боли — тогда и пойду к кардиологу? 

К сожалению, если Вы больны диабетом, отсутствие болей не даёт гарантии полного благополучия. При СД нередко развивается безболевая ишемия, выявить которую можно только с помощью специальных нагрузочных тестов. Необходимость их проведения определяет эндокринолог совместно с кардиологом. При этом принимаются во внимание данные ЭКГ, длительность диабета, а также такие факторы риска, как уровень холестерина, артериального давления, наличие сопутствующих заболеваний. 

Важную роль в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний играет уровень сахара крови. Причём не только повышенный, или гипергликемия. Для сердечной мышцы не менее значимо и выраженное снижение глюкозы крови — гипогликемия, особенно для людей старшего возраста. 

Даже лёгкая гипогликемия может спровоцировать нарушения сердечного ритма, изменения на ЭКГ, повреждение стенки сосуда и даже инфаркт. Гипогликемия может привести к падению и травме, а если Вы водите машину, то низкий уровень сахара и связанное с ним резкое ухудшение самочувствия могут отвлечь Ваше внимание от дороги и спровоцировать аварию. Поэтому крайне важно соблюдать меры профилактики гипогликемии, о которых мы говорили в предыдущем номере. 

Частые гипогликемии, как правило, ведут к дополнительным перекусам и, следовательно, к набору веса, который и так не слишком мал. А прибавка веса — это ухудшение контроля диабета, повышение АД и холестерина, прогрессирование атеросклероза. 

Если при проведении самоконтроля Вы обнаружите низкие показатели сахара (менее 4,0 ммоль/л), обязательно обратитесь к врачу. Нужно определить причину гипогликемии, возможно, провести дополнительные исследования или изменить терапию. 

Про артериальное давление и холестерин 

Причины поражения крупных сосудов разнообразны. Одними из основных факторов риска являются повышение артериального давления (АД) и уровень холестерина крови. 

Эти показатели необходимо постоянно контролировать, даже если ранее они никогда не повышались. Для людей с диабетом они несколько ниже, чем общепринятые. 

Так, безопасные цифры АД не должны превышать 130/80 мм рт. ст., а при ухудшении функции почек — 125/70 мм рт. ст. Если у Вас выявлены более высокие значения, необходимо решить вопрос о приёме гипотензивных (снижающих давление) препаратов. При этом не имеет значения, чувствуете Вы повышение давления или нет, — стенка сосуда его наверняка почувствует. Пусть Вас не пугает, что таблеток будет несколько. Доказано, что именно комбинация препаратов разных групп обладает наилучшим гипотензивным эффектом. 

Гипертония, как и диабет, состояние хроническое. Лечение требуется постоянное пожизненное. Если после нормализации АД Вы прекратите приём препаратов, давление непременно вновь повысится. Уменьшить количество лекарств поможет снижение веса и ограничение в рационе соли и солёных продуктов. Рекомендуют готовить пищу без соли, а затем подсаливать из индивидуальной солонки, куда Вы ежедневно будете насыпать 1 чайную ложку (5 г). 

Для уровня холестерина также существуют целевые показатели. Внимание: значение имеет не столько общий холестерин, определяемый в любом биохимическом анализе, сколько его фракции — ЛНП (липопротеиды низкой плотности), ЛВП — липопротеиды высокой плотности, ТГ (триглицериды). Для этого необходимо провести специальное обследование — липидный спектр. Безопасными считаются уровни ЛНП менее 2,0 ммоль/л (80 мг/дл), ТГ менее 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и ЛВП более 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин и более 1,0 ммоль/л (35 мг/дл) для мужчин. (Эта фракция защищает сосуды, поэтому более высокие показатели считаются благоприятными.) 

Обязательно обсудите ваши липиды с лечащим врачом. Как правило, лицам с диабетом и ожирением требуется назначение специальных гиполипидемических (нормализующих липиды) препаратов из группы статинов или фибратов. Их также необходимо принимать длительно, годами, под контролем липидного спектра и биохимических показателей. Если Вы их отмените, уровень липидов вернётся к прежним значениям или даже превысит их. 

Помимо перечисленных средств, нередко требуется приём небольших доз аспирина, чтобы предотвратить образование тромбов и закупорку ими сосудов сердца и головного мозга. 

Возможно, Вы уже имеете какие-либо изменения со стороны сердца или даже перенесли инфаркт или инсульт. Тогда контроль АД, холестерина, ЛНП становится для Вас жизненно необходимым. Ваша цель — не допустить развития повторного инфаркта. Обсудите с кардиологом (и/или неврологом) список необходимых для Вас препаратов.

Принимать их нужно пожизненно.

При выраженных изменениях сосудов сердца в современном мире используются хирургические методы — аорто-коронарное шунтирование, постановка стентов или баллонная ангиопластика. Для решения вопроса о целесообразности подобного вмешательства необходимо провести коронарографию. В настоящее время это обследование поставлено на поток. Если Ваш врач предложил Вам коронарографию или хирургическое лечение ишемической болезни, не отказывайтесь! На сегодняшний день это самый эффективный способ. Кровь вновь начнёт поступать к сердечной мышце, она будет лучше работать, быстрее восстановится после инфаркта (если он был) или вовсе никогда с инфарктом не встретится. 

Забудьте про курение! 

Ещё одним очень значимым фактором риска осложнений СД является курение. Курящий человек рискует встретиться с инфарктом, инсультом или гангреной нижних конечностей в 4 раза чаще, чем некурящий. Так что, если Вы ещё не бросили курить, сделайте это немедленно. Иначе приём многих лекарственных средств и даже проведение операции на сосудах может оказаться бессмысленным. 

Как часто обследоваться 

Частота проводимых обследований зависит от наличия и выраженности у Вас поздних осложнений ( но не реже 1 раза в год). Приводимые нами рекомендации носят общий характер. С какой частотой именно Вам необходимо проводить те или иные обследования, нужно обсудить с лечащим врачом. 

1. Осмотр окулиста: 

сразу после постановки диагноза, затем — 1 раз в год, если изменений нет или они незначительны; 

2 раза в год при более выраженных изменениях (без кровоизлияний и пролиферации); 

4 раза в год или чаще (как рекомендовал офтальмолог) при значительных изменениях на глазном дне, а также после лазерофотокоагуляции. 

2. Тест на микроальбуминурию: 

сразу после постановки диагноза, далее — ежегодно при нормальных значениях; 

2 раза в год на стадии микроальбуминурии. 

3. Белок в моче: 

1 раз в 6 мес. на стадии протеинурии; 

1 раз в месяц на стадии ХПН.

4. Креатинин и мочевина крови: 

1 раз в год при отсутствии изменений и на стадии микроальбуминурии; 

1 раз в месяц или чаще на стадии ХПН. 

5. Липиды: 

1 раз в год при нормальных значениях; 

1 раз в 3 месяца при лечении статинами или фибратами. 

6. АД (самоконтроль): 

1 раз в месяц при нормальных значениях; 

ежедневно (утро, вечер, по возможности — день) при назначении гипотензивных препаратов 

7. ЭКГ: 

1 раз в год; 

по рекомендации кардиолога — чаще. 

В следующем номере «ДН» мы поговорим о диабетической полинейропатии и мерах профилактики такого грозного осложнения СД, как синдром диабетической стопы. 

К.м.н. Мария Павлова 

(первый МГМУ им. И.М.Cеченова)

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости