Диатест: Как улучшить прогноз на будущее

Наверное, каждый пациент, прошедший обучение в "школе диабета", знает, что избежать диабетических осложнений, улучшить свой прогноз на будущее, можно лишь при адекватном контроле гликемии. Но также хорошо известно, что добиться целевых значений лечения (HbA1c ) и поддерживать их очень сложно. Как решить эту задачу, помогают понять результаты авторитетных международных исследований. Об одном из них и рассказывается ниже.

ГЛАВНЫЙ АКЦЕНТ 

Но вначале давайте определим основные звенья в современной стратегии лечения сахарного диабета 2 типа. Если выстроить цепочку в логической последовательности, то она должна выглядеть так: 

- как можно ранее выявить эту коварную "болезнь столетия"; 

- оптимально установить индивидуальный подход к ее терапии; 

- лечить до цели, то есть до достижения целевых значений компенсации углеводного обмена (HbA1c<7%), используя арсенал различных пероральных антидиабетических препаратов в комбинации с современными аналогами инсулина.

Что же получается на практике? Больные узнают о своем диагнозе поздно, то есть когда у них уже прогрессирует снижение функции бета-клеток, приводящее к ухудшению контроля гликемии. Если в таком случае назначать лечение по привычным схемам (диета + физическая активность, затем одна таблетка, две…), то теряется время и начинают развиваться сосудистые осложнения. 

Сегодня мировая диабетология, базируясь на накопленном опыте, ставит главный акцент на том, что переход к инсулинотерапии при втором типе должен осуществляться достаточно быстро и обученный пациент должен уметь сам титровать (то есть подбирать) себе дозы. 

Между тем одним из главных препятствий на пути к оптимальной нсулинотерапии считается гипогликемия. Известно, что боязнь гипогликемических реакций часто не позволяет пациентам и врачам проводить активное лечение и добиваться снижения уровней гликированного гемоглобина HbA1c до целевого уровня. 

Некоторые ограничения инсулинотерапии связаны с использованием препаратов промежуточного действия, таких как НПХ инсулин и ультраленте, которые характеризуются наличием пика активности и значительной вариабельностью всасывания из подкожных тканей. Но, оказывается, выход есть! Именно аналоги инсулина, появившиеся в последние годы, позволяют улучшить контроль гликемии, а также снизить риск гипогликемических реакций у больных СД как типа 1, так и типа 2. 

ПРЕИМУЩЕСТВА ЛАНТУСА 

Многих недостатков инсулинов промежуточного действия лишен инсулин гларгин — Лантус, первый и единственный аналог инсулина, который медленно всасывается и оказывает 24-часовое действие. 

Исследования показали, что действие гларгина характеризуется отсутствием выраженного пика (его так и называют — беспиковый!) и меньшей межиндивидуальной вариабельностью по сравнению с НПХ инсулином. У больных диабетом типа 2 инсулин гларгин по эффективности по крайней мере не уступал НПХ инсулину, но значимо реже вызывал гипогликемические реакции. Соответственно, инсулин гларгин можно использовать для интенсивной терапии, направленной на достижение целевых уровней HbA1c при меньшем риске гипогликемии. 

Есть две схемы начальной инсулинотерапии, которые отличаются по стартовой дозе, алгоритму титрования дозы и степени участия пациента в процессе подбора дозы. Хотя использование этих подходов позволило получить важную информацию о том, как следует начинать лечение инсулином у больных диабетом, их результаты в общей клинической практике специально не сравнивались. Целью данного исследования, которое подробно представляется нашим читателям, было как раз сравнить два алгоритма начальной инсулинотерапии. 

ДВА АЛГОРИТМА ЛЕЧЕНИЯ 

Исследование было, международным (611 центров в 59 странах Европы, Южной Америки, Азии, Африки, Ближнего Востока), рандомизированным, контролируемым, параллельным. В него включали больных СД типа 2, у которых сахароснижающая терапия не позволила добиться оптимального контроля гликемии. 

Критерии включения были следующие: возраст свыше 18 лет, противодиабетическая терапия (любые пероральные средства и/или инсулин) в течение более 6 месяцев, необходимость (по мнению врача) в назначении длительно действующего базального инсулина с целью контроля гликемии (уровень HbA1c>7,0-12,0%), ИМТ менее 40 кг/м2.. 

Исследование предполагало 12 контактов с пациентом (по крайней мере 4 визита в клинику и не более 3 контактов подряд по телефону) в течение 24 недель. Чтобы повысить репрезентативность результатов исследования, в нем принимали участие различные лечебные учреждения, однако все исследователи имели определенный опыт применения инсулина. 

На протяжении всего испытания проводили международные, региональные и локальные встречи с исследователями. Выполнение алгоритмов лечения регулярно проверялось путем обязательного использования стандартных методов сбора данных, включая электронные индивидуальные регистрационные карты. 

Гларгин вводили одни раз в день перед сном (с 21.00 до 24.00). Стартовая доза препарата у больных, не получавших ранее инсулин, в 1-й группе составляла 10 МЕ, а во 2-й — была эквивалентна максимальному значению уровня глюкозы крови натощак в ммоль/л в течение предыдущих 7 дней. Если больной получал пероральные сахароснижающие средства, то решение о целесообразности продолжения терапии принимал исследователь. 

У больных, получавших инсулинотерапию до начала исследования, отменяли предыдущий базальный инсулин. При переходе с одной инъекции инсулина промежуточного или длительного действия на гларгин последний назначали в той же дозе. Если больной получал две инъекции НПХ инсулина, то рекомендовали снижение суточной дозы инсулина на 20-30%. 

Алгоритмы лечения отличались по стартовым дозам инсулина у больных, которые не получали ранее инсулинотерапию, частоте титрования дозы и степени ее изменения. Первый алгоритм предполагал подбор дозы под контролем врача, в то время как при использовании второго алгоритма пациентам предлагали самим корректировать дозу. 

Пациенты, представленные в 1-й группе, корректировали дозу базального инсулина еженедельно при визитах в клинику или после контактов с врачом по телефону. Пациенты 2-й группы самостоятельно корректировали дозу (алгоритм простой: увеличение дозы базального инсулина на 2 МЕ каждые три дня, если глюкоза натощак свыше 5,5 ммоль/л). 

Первичной целью исследования было сравнить частоту тяжелых гипогликемических реакций в обеих группах. 

Вторичными конечными точками служили изменения контроля гликемии (уровни HbA1c и глюкозы крови натощак), частота гипогликемии явной (симптомы, уменьшающиеся после приема углеводов или сопровождающиеся снижением уровня глюкозы крови до 2,8 ммоль/л), ночной (возникает во время сна и сопровождается снижением уровня глюкозы крови до 2,8 ммоль/л, но без симптомов) и бессимптомной (снижение уровня глюкозы крови менее 2,8 ммоль/л), а также изменения массы тела и дозы инсулина. 

Больным были предоставлены глюкометры для мониторирования глюкозы крови в домашних условиях. На протяжении всего исследования глюкозу определяли в цельной крови по стандартизованной методике. 

Безопасность оценивали на основании регистрации нежелательных явлений, исключая первичную и вторичные конечные точки. Фиксировали все нежелательные явления, в том числе не связанные с лечением. 

ЧТО ПОКАЗАЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ 

Надежность и достоверность полученных данных были подтверждены при аудите. Итак, в выборку выполнивших протокол исследования были включены 2315 больных 1-й группы и 2273 больных 2-й группы. Приверженность к лечению была высокой (97,1 и 97,4% больных соответственно в обеих группах продолжали лечение исследуемым препаратом в течение более 22 недель). 

Исходные демографические и клинические характеристики обеих групп были сопоставимыми. Пациенты в течение многих лет страдали диабетом, средняя длительность которого составила 12 лет, а средняя длительность инсулинотерапии — 5 лет. Следует отметить, что 72% больных до исследования получали инсулин (40,5% — НПХ и 23,2% — смешанный). 

Согласно первичному анализу, частота тяжелых гипогликемических реакций у всех больных, выполнивших протокол, составила 1,0%. Статистически значимой разницы ее между двумя группами не выявили. Вторичный анализ показал: общая частота гипогликемических реакций в 1-й группе была значительно ниже, чем во 2-й (29,8 и 33,3% соответственно). Частота бессимптомной гипогликемии и ночных гипогликемических реакций оказалась низкой в обеих группах и достоверно не различалась между ними. 

Во всей выборке больных, выполнивших протокол, уровень гликированного гемоглобина значительно снизился: с 8,9±1,3 до 7,8±1,2%.

Во 2-й группе, где больные самостоятельно корректировали дозу Лантуса, снижение показателя HbA1c оказалось более выраженным. К концу исследования целевого уровня HbA1c <7% удалось добиться у 26% участников 1-й группы и 30% участников 2-й группы. 

Снижение гликемии и увеличение дозы инсулина было статистически значимым в обеих группах. Доза гларгина приближалась к максимальной через 12-14 недель, когда уровень ГКН был близким к 6,7 ммоль/л. Во 2-й группе средняя доза инсулина гларгин увеличилась в большей степени, чем в 1-й (на 21,6 и 18,7 МЕ соответственно). 

В плане безопасности — лекарственные нежелательные явления зарегистрировали у 48,7% больных; их частота была сопоставимой в двух группах. Чаще всего встречались респираторные инфекции и инъекционные реакции. Большинство нежелательных реакций (более 95%) были расценены как легкие или умеренно выраженные. Из-за нежелательных явлений лечение было прекращено менее чем в 1% случаев. 

Можно сказать, что результаты лечения в целом существенно не отличались между двумя группами, поэтому очевидно, что небольшое число пациентов, выбывших из исследования вследствие гипогликемии (0,008%), не могло оказать на них влияние. 

ОЧЕНЬ ВАЖНЫЕ ВЫВОДЫ 

Итак, назначение инсулина гларгин привело к улучшению контроля гликемии (уровни HbA1c и глюкозы крови натощак) независимо от выбранного алгоритма титрования дозы. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение показателя гликированного гемоглобина более чем на 1% было достигнуто в выборке пациентов, 72% из которых уже получали инсулин в течение в среднем 5 лет. 

Значительное снижение гликированного гемоглобина наблюдалось на фоне минимальной частоты гипогликемических реакций и незначительного увеличения массы тела. Эти данные имеют важное значение: ведь не секрет, что у больных СД типа 2 инсулинотерапию часто откладывают по различным причинам, включая риск гипогликемии, прибавки массы тела и развития инфекций, несмотря на возможность улучшения контроля гликемии. 

Существенное снижение содержания HbA1c в сочетании с низкой частотой гипогликемии и отсутствием значительной прибавки массы тела указывают на то, что выбранная схема позволяет устранить многие препятствия к назначению инсулина. 

Начать лечение инсулином у больного сахарным диабетом 2 типа относительно несложно, однако последующие наблюдение и титрование дозы могут отнять много времени. Поэтому важное значение имеет разработка алгоритмов инсулинотерапии, которые могли бы с успехом применяться самими пациентами. В западных странах этот подход уже активно внедряется. Первые шаги в этом направлении делаются и в России. 

Данное исследование позволяет дать оценку двум простым алгоритмам применения инсулина гларгин, которые можно легко внедрить в общую практику или использовать в стационарах. В будущем это может привести также к снижению затрат на медицинскую помощь.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости