Еще раз о планировании беременности

Татьяна СКРИПЛЕНОК, врач–эндокринолог РНПЦ "Мать и дитя"

Увы, несмотря на то, что так много пишется и говорится о необходимости планирования беременности при СД, основная масса белорусских женщин с диабетом (более 80%!), проходивших лечение в РНПЦ "Мать и дитя", не готовится к такому важному и серьезному делу, как рождение ребенка. Надо ли говорить, что это имеет негативные последствия для здоровья будущей мамы и ее малыша? Практически у каждого второго ребенка выявляется порок сердца или другие серьезные проблемы, которые становятся причиной маминых слез и переживаний.

Кто виноват? В первую очередь – будущая мама. Отсутствие компенсации диабета, которая напрямую зависит от самоконтроля, адекватной инсулинотерапии и соблюдения диеты, является основной причиной проблем вовремя беременности. Скажите, ну почему в США планируют беременность 86% женщин с СД, в Голландии – 84, а у нас – меньше 20? Незнание или нежелание? Скорее, второе: когда предлагаешь беременной помочь научиться считать хлебные единицы (что, вообще–то, она давно должна уметь делать сама), можно услышать отказ. Многих устраивает жить от госпитализации до госпитализации по схеме, которую написал врач, и не морочить себе голову. Увы, складывается впечатление, что на дворе не 21 век с его современными достижениями в области лечения диабета, а каменный.

Во время беременности постоянно происходит изменение потребности в инсулине. Во второй половине срока инсулин (и аналоги) работает не так быстро и активно, как обычно, что вызывает выраженную гипергликемию после еды. Значит, необходимо строго соблюдать все правила инсулинотерапии: когда, куда и сколько колоть. Если будущая мама не владеет основами инсулинотерапии, не умеет считать ХЕ, недостаточно часто контролирует гликемию, очень трудно добиться так необходимой для рождения здорового малыша компенсации диабета.

Для тех, кто не читал № 36 нашего журнала или напрочь забыл о прочитанном, даю информацию о правильной подготовке к беременности.

Конечно, ради здорового потомства придется потрудиться. Забыть о лени, эгоизме и быть готовой к тому, что, в отличие от других беременных, которые могут себе позволить расслабиться (есть, что и когда хочу, подольше поспать, а не проконтролировать сахар и пр.) жизненно необходимо очень часто, до 8 раз в сутки, проверять сахара и проводить коррекцию доз инсулина. Придется строго соблюдать диету с исключением продуктов с высоким гликемическим индексом, постоянно вести дневник самоконтроля, неоднократно проходить стационарное обследование и лечение, выполнять все рекомендации врача. И так все 9 долгих месяцев!

Я всегда говорю будущим мамам: "Чудес при незапланированной беременности и плохо компенсированном диабете не бывает!" Повышенные сахара обязательно "аукнутся" различными проблемами с ребенком и беременностью. Диабет в этот период ведет себя очень капризно, а порой непредсказуемо, но вы просто обязаны хорошо подготовиться к беременности и держать сахара в нормальных пределах, чего бы вам это ни стоило. Тогда вы с чистой совестью сможете сказать: "Я очень старалась и сделала все, чтобы ты, малыш, родился здоровым".

Пока таких мам, повторюсь, очень мало. Если вы не готовы к вышеописанным испытаниям, значит, еще не созрели для материнства.

Хочу обратиться к мамам девочек, болеющих диабетом. С подросткового возраста с ними надо обязательно говорить о будущем материнстве и о том, что уже сейчас они должны к этому готовиться. Каким образом? Добросовестно лечить свой диабет, чтобы к детородному возрасту не было противопоказаний к беременности в виде диабетических осложнений.

Начинать планировать будущую беременность надо за 6–12 месяцев в зависимости от стажа диабета, наличия и тяжести осложнений и сопутствующих заболеваний, состояния компенсации, умения правильно считать ХЕ и ориентироваться в вопросах инсулинотерапии.

За это время надо хорошо научиться:

• считать ХЕ тем, кто это не умел делать или делал неуверенно;
• корригировать инсулинотерапию в зависимости от показателей гликемии, количества ХЕ, физической активности.

И на основании этого – добиться необходимого уровня HbA1c не выше 6,4% (проверять раз в 3 месяца).

Надо обязательно пройти дополнительные обследования.

1. Почки:
2. оценка функции почек путем определения скорости клубочковой фильтрации;
3. определение суточной протеинурии, а при ее отсутствии – микроальбуминурии;
4. анализ мочи по Нечипоренко и при необходимости – посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
5. УЗИ.

1. Глаза:
2. обязательно осмотр с фундус–линзой и расширенным зрачком, при необходимости – лазерфотокоагуляция.

1. Кроме этого, проверить функцию щитовидной железы, патология которой часто встречается при сахарном диабете и может серьезно влиять на будущую беременность и здоровье ребенка: УЗИ ЩЖ, анализ крови на гормоны ЩЖ.

1. Обследование на инфекции, передаваемые половым путем.

До того, как вы достигли хорошей компенсации (HbA1c в норме) и прошли все необходимые обследования и лечение, следует предохраняться от долгожданной, но неподготовленной беременности.

Чтобы грамотно управлять своим состоянием, будучи в положении, необходимо знать, что происходит в разные периоды беременности.

1–й триместр– от имплантации яйцеклетки до 12–й недели. Происходит закладка органов будущего ребенка и формирование плаценты. В этот период особенно высок риск гипогликемий, т.к. эмбрион активно поглощает глюкозу и другие питательные вещества, из которых она может синтезироваться; плюс ранний токсикоз, а это потеря аппетита, тошнота, иногда рвота. Как правило, происходит снижение суточной дозы вводимого инсулина.

2–й триместр – с 13–й по 27–ю неделю, когда органы плода дифференцируются и начинают функционировать. Поджелудочная железа ребенка начинает вырабатывать инсулин. Это приводит к тому, что вся глюкоза, какой бы высокой она ни была, пройдет через плаценту и будет усвоена плодом благодаря адекватной выработке инсулина. Наиболее активно этот процесс идет в 3–м триместре, что иногда приводит к формированию диабетической фетопатии (крупный, отечный, незрелый плод с комплексом метаболических нарушений).

3–й триместр– с 28–й недели до родов. Плод активно растет и готовится к "выходу в свет". Происходит окончательное формирование легких плода, но полностью они созревают только к концу беременности. Преждевременные роды приводят к синдрому дыхательных расстройств у плода – тяжелому состоянию, которое требует реанимационных мероприятий для спасения жизни ребенка. Поэтому так важно не допустить досрочного родоразрешения. Это значит, не должно быть причин для досрочного родоразрешения ни со стороны мамы, ни со стороны плода.

Необходимо знать и о критических периодах беременности

Первый такой периодначинается буквально через неделю после оплодотворения, когда происходит имплантация яйцеклетки. Если организм женщины к этому моменту не готов (плохая компенсация СД), то имплантации просто не произойдет и оплодотворенная яйцеклетка выйдет наружу во время менструации.

Второй критический период(3–7–я недели) опасен возможностью закладки разнообразных врожденных пороков развития, т.к. именно в это время происходит формирование внутренних органов. Риск напрямую зависит от степени компенсации диабета в этот период и составляет 15–20% приHbA1c 8%. У женщин без диабета такой риск не превышает 1–2%.

Третий критический период (9–12–я недели)связан с формированием плаценты, через сосуды которой ребенок будет получать все необходимые для внутриутробной жизни питательные вещества и кислород. При плохой компенсации СД, при наличии различных инфекций, повышенном артериальном давлении плацента формируется неправильно и в дальнейшем не сможет обеспечить возрастающие потребности плода, что приводит к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии. Но при этом глюкоза проникает к ребенку беспрепятственно и вызывает у него формирование фетопатии в более поздние сроки. Чем хуже компенсация диабета в этот критический период, тем больше глюкозы будет получать плод на протяжении всей последующей беременности и тем выше вероятность фетопатии даже при последующей компенсации диабета.

Четвертый период (18–36–я недели)опасен гипергликемией и развитием кетоацидоза. В этот период каждую неделю нарастает выработка контринсулярных гормонов беременности, что снижает чувствительность к инсулину и приводит к необходимости значительного повышения доз. Необходимо не менее 4 раз в день контролировать уровень гликемии, чтобы вовремя изменить дозы и не допустить развития кетоацидоза.

Пятый период (36–38–я недели)опасен внутриутробной гибелью плода в связи с тяжелой гипо– или гипергликемией (сахар больше 8 ммоль/л).

Пациентки с диабетом меня часто спрашивают: "Сколько я могу иметь детей?"

Столько, на сколько хватит сил, здоровья и средств, чтобы подготовиться к каждой беременности, доносить до конца срока и вырастить своих детей, не жертвуя при этом своим здоровьем, а иногда и жизнью.

Конечно, если уже есть выраженные осложнения диабета, такие как нефропатия 4–й стадии (когда в моче определяется белок), повышается АД, имеется пре– или пролиферативная ретинопатия или сопутствующий пиелонефрит, нужно понимать, что беременность в этой ситуации нежелательна, так как явится непомерной нагрузкой для ослабленного организма. Выносить эту беременность все 9 месяцев не удастся, вынужденные преждевременные искусственные роды наверняка будут сопряжены с серьезными проблемами в здоровье ребенка, а осложнения беременности и диабета сократят жизнь мамы. В такой ситуации справиться даже с одной беременностью весьма проблематично.

Поэтому трезво подходите к своим возможностям, учитывайте противопоказания, тщательно планируйте беременность, а мы, врачи, будем вам помогать!

По вопросам планирования беременности можно обращаться к эндокринологу Республиканского научно–практического центра "Мать и дитя".