191 дней, 13 часов, 27 минуты

До всемирного дня диабета!

Еще раз об инсулинотерапии

Если при СД   1 типа осложнения могут появиться   только через 5–10 лет с момента постановки диагноза, то при впервые   выявленном СД 2 типа уже 50% людей имеют различные осложнения.   Особую тревогу вызывает высокая смертность от сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов с плохой компенсацией диабета 2 типа.

По   данным Международной диабетической федерации, в мире каждые 12   минут у больного диабетом наступает   инсульт, каждые 90 минут происходит потеря зрения, каждые 30 минут   кто–то теряет ногу, каждые 19 ми-  нут развивается инфаркт, а каждые 10 секунд врачи фиксируют смерть.  Чтобы не допустить развития необратимых процессов в организме,  необходимо, чтобы точный диагноз  ставился как можно раньше и контроль над болезнью осуществлялся  постоянно.

Одна из действующих методик такого контроля (наряду с самоконтролем) – определение уровня  гликированного гемоглобина (HbА1с)  в крови. Если уровень HbА1c меньше 7%, волноваться не о чем, диабет  компенсирован, в противном случае  необходимо принимать меры. Согласно современным рекомендациям, стратегия лечения сахарного диабета должна быть интенсивной: переход к следующим ступеням должен  определяться не длительностью болезни, а невозможностью достижения  рекомендуемых показателей компенсации. Так, если средняя гликемия натощак превышает 7 ммоль/л, а НbА1с  – 7%, значит, проблема не решается с помощью диеты и сахароснижающих таблеток.

Необходимо подключать и лечение инсулином. Много лет  сахарный диабет 2 типа называли инсулинонезависимым, и поэтому психологически пациенты не были готовы на  раннем периоде начинать лечение инсулином, рассматривая его лишь как  «последнее средство». Эксперты мирового уровня на сегодняшний день  подтверждают необходимость раннего  назначения инсулина при сахарном диабете 2 типа. По современным данным, инсулинотерапия требуется не менее чем 30 %  пациентов с СД 2 типа. В большинстве случаев поводом для начала инсулинотерапии является постепенное снижение эффективности таблетированных сахароснижающих препаратов, что происходит обычно через  5–10 лет от начала СД. Однако инсулин может использоваться и с самого начала – при противопоказаниях к  таблетированным препаратам или их  неэффективности, при выраженной  декомпенсации и наличии осложнений.

В ряде случаев инсулинотерапия  проводится временно: при беременности, лактации, при хирургических  вмешательствах, в период сопутствующих острых заболеваний. При отсутствии тяжелой декомпенсации диабета переход к инсулинотерапии возможен через этап применения инсулина в комбинации с  таблетками. Оптимально начинать с  добавления инсулина продленного  действия (или беспикового аналога)  на ночь в 22–23 часа. Это связано с  тем, что большинство таблетированных препаратов снижают гликемию  в течение дня намного сильнее, чем  ночью.  Стартовая доза инсулина обычно составляет 6–12 Ед. с последующим постепенным наращиванием на 2 Ед. до  нормализации утренней гликемии (до  6,5–7 ммоль/л). Эта инъекция может  назначаться и перед ужином, если после ужина наблюдается выраженное  повышение сахара крови.

Такой переход несложно провести в амбулаторных условиях, если пациент проводит  самоконтроль и обучен технике инъекций и поведению при гипогликемиях.  При недостаточном эффекте, особенно если суточная доза продленного инсулина или его аналога выше  40–50 Ед. и при этом сахар кро ви после еды поднимается выше 10  ммоль/л, целесообразно добавление  инсулина короткого действия перед  завтраком и ужином или перед каждым приемом пищи. В этом случае  схема лечения аналогична базис–болюсной терапии при СД 1 типа, которая максимально приближена к  физиологической секреции поджелудочной железы человека.  У пациентов со стабильным режимом  жизни, питания и физической активности возможно применение готовых смесей инсулина короткого и продленного  действия (микст–инсулинов в определенной пропорции от 10:90 до 50:50)  перед завтраком и ужином. Доза инсулина рассчитывается  так, чтобы обеспечить уровень сахара крови в пределах рекомендуемых  целевых значений. Необходимая для  этого суточная доза у разных пациентов варьирует в широких пределах: от  0,5−1 до 1,5−2 Ед. на 1 кг массы тела.

Согласно современным рекомендациям, суточная доза инсулина не    ограничена. Разовая доза инсулина  короткого действия обычно составляет 6−10 Ед., максимальная – 14−16  Ед., но при необходимости возможно  дополнительное введение 2–6 Ед. через 2 часа после еды.

 

ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ  КОМПЕНСАЦИИ  

 

Гликемия натощак − меньше 6,1–7  ммоль/л. Через 2 часа после еды − меньше  7,5–7,8 ммоль/л. НbА1с (гликированный гемоглобин) −  меньше 7–8%. Таким образом, если врач рекомендует вам начать инсулинотерапию,  не надо впадать в панику и воспринимать это как «наказание за плохой  контроль за диабетом». Важно понимать, что проще преодолеть страх перед уколами (обычно проходит после первой инъекции), чем потом «расхлебывать» последствия вторжения  реального врага − осложнений СД.

 

НОВЕЙШИЕ ТЕНДЕНЦИИ

 

 За последнее 10–летие получили  мощное развитие новые классы сахароснижающих средств, в том числе  инсулиновые аналоги и препараты,  основанные на так называемом «инкретиновом эффекте». И, естественно, первостепенное внимание здесь  уделяется аспектам их эффективности и безопасности, в том числе молекулярной. Вот почему проводится так  много масштабных клинических исследований, которые большей частью  касаются лечения диабета 2 типа.  

 

 В чем преимущества более раннего  назначения инсулинотерапии больным СД 2 типа?

 Они очевидны, ведь  именно инсулин:

• не превзойден по возможностям сахароснижающего эффекта;

 • не зависит от остаточной функциональной активности бета–клеток;  

• не имеет ограничений ни по разовой, ни по суточной дозе.  

 

По мере прогрессирования диабета им, как известно, все труднее управлять, и в этом плане инсулин дает дополнительные преимущества, так как  доказано его влияние на снижение  проявлений поздних осложнений СД.  Так, опыт применения в клинической практике инсулинового аналога продленного действия  Левемир® (инсулин детемир) продемонстрировал стабильное и предсказуемое его действие до 24 часов (большинство пациентов с СД  2 типа могут прекрасно оставаться на 1 инъекции в сутки), низкий  риск развития гипогликемий, а также достоверно меньшее влияние на  массу тела пациентов по сравнению  с другими базальными инсулинами.    Для врача, предлагающего своему  больному, зачастую человеку преклонных лет, перейти на инсулинотерапию, всегда стоит задача убедительно объяснить ему, что назначение  инсулина означает верный путь к победе – достижению компенсации СД.    Стоит отметить, что в развитых странах лечатся инсулином гораздо  больше пациентов с СД 2 типа, чем в  России, Беларуси и в целом по СНГ.