225 дней, 4 часов, 1 минуты

До всемирного дня диабета!

Инсулиновая помпа: взгляд практика. Часть 6. Как оценивается состояние пациента

(Продолжение части. Начало читайте здесь)

Иными словами, когда вы или я смотрим на конкретную цифру на дисплее глюкометра, которую я или вы получили при измерении буквально секунду назад, ее информационная ценность в отрыве от всего набора обстоятельств, при которых было произведено измерение, и большого множества привходящих событий, близка к нулю. Такая цифра обретает смысл лишь тогда, когда мы ставим ее в ряд с другими измерениями и при этом учитываем привходящие обстоятельства, в которых эти измерения были произведены.

Только при анализе большого количества повторяющихся циклов (например, дней или месяцев) мы способны вычленить во всем получаемом нами многообразии данных некоторые общие моменты, присущие поведению объекта исследования — в данном случае, моему или вашему организму.

Иначе говоря, слова Виктора Цоя «Следи за собой, будь осторожен!» имеют в отношении меня и вас глубокий смысл, с двойным, если не с тройным, дном. И вот на этом моменте мне придется вас разочаровать. Возможно, очень сильно.

Для начала воспользуюсь аналогией. Что отличает Виктора Зинчука или Тони Айомми от широко известного в узком кругу гитариста, работающего в ресторане на привокзальной площади? Виртуозное мастерство. А мастерство не возникает на пустом месте. И Зинчук, и Айомми, и наш гипотетический привокзальный музыкант провели тысячи и тысячи часов, полируя гитарный гриф заскорузлыми от струн подушечками пальцев. Но результат от полировки получился в итоге разным. Разительно разным.

Ровно то же самое относится ко мне, к вам, к каждому из нас, кто компенсирует свой сахарный диабет с помощью инсулина и дозирующей его помпы. Если я (или вы) не совершенствуемся в мастерстве с каждым днем, если не видим очевидных вещей, если не делаем выводов, не строим и не проверяем рабочие концепции, то у нас не будет результата. А будет скорбное бренчание убогого шансона на измученной расстроенной гитаре.

В ходе дальнейшего изложения я без утайки расскажу вам, что и как, по моему мнению, стоит делать. На что обращать внимание, как формировать управляющие воздействия, на что обращать внимание. Об этом вам, скорее всего, не расскажут ваши лечащие врачи, и вот почему: потому что они этого не знают. И знать не могут. Только врач, сам служащий объектом лечения, проводимого самим собой для себя самого, способен делать такие наблюдения и выводы. Только так, и никак иначе.

Оценивая себя самого в качестве «черного ящика», вы успешно перейдете от линейного механистического понимания процессов, сотни раз перепетого в книгах (которому грош цена), к осмысленному пониманию конкретных фактов, которое даст вам (и уже дало мне) возможность реально влиять на процесс компенсации сахарного диабета. И вот вам конкретный пример.

Все мы, будучи собратьями по несчастью, знаем, что такое гипогликемия, и чем она может закончиться, если с ней вовремя не разобраться. В литературе описаны десятки симптомов этого состояния. Ну и что толку? Ну, прочитал, ну, что-то понял, ну, забыл. А вот вопрос: каковы симптомы гипогликемического состояния в зависимости от степени его выраженности конкретно у вас? На ответ вам десять секунд.

Я могу ответить за себя молниеносно. При легкой гипогликемии — чувство голода и покалывание в области солнечного сплетения. При средневыраженной — добавляется усиленная перистальтика кишечника и газообразование, плюс возникает легкая мышечная слабость. При начале тяжелой — симптомы первых двух стадий не прекращаются, но возникают тахикардия (даже притом, что я постоянно принимаю бета-блокаторы), онемение кончика языка и резкое повышение (именно повышение — не описка) остроты зрения.

Что это означает в практическом плане? Это означает, что я в считанные секунды могу понять, что со мной происходит, и в те же секунды принять меры к исправлению ситуации. На первой стадии — принять немного декстрозы, и продолжать заниматься тем, чем занимаюсь. На второй, если по глупости пропустил первую — шутки в сторону, в три раза больше декстрозы, остановка помпы и полный покой (если за рулем — немедленно на обочину, и слушай себе музыку с включенной аварийкой). На третьей стадии (было со мной три или четыре раза за всю историю наблюдения) — декстроза, остановка помпы, никакой физической активности и немедленно в горизонтальное положение.

Что мне это дает? Это дает мне практически мгновенную реакцию на внезапно изменившиеся обстоятельства функционирования моего «черного ящика». Без промедлений, без сомнений. Моментальное противодействие с целью скорейшего возвращения системы в приемлемый диапазон функционирования. Я не медлю, я сразу принимаю решение и его осуществляю.

И это относится не только к гипогликемиям. Существуют еще множество ситуаций, требующих однозначного реагирования, причем правильного. Алгоритмы реакций на них вы не прочтете ни в одной книге — кроме этой. Я уверен, что когда вы примете такой подход к действию, вы сами для себя разработаете целый ряд моментов, которые будут уникальными, и на 100% будут подходить именно вам.

От частного перейдем к общему (от дискретного к интегральному). Существуют ли интегральные критерии эффективности компенсации инсулинозависимого сахарного диабета? Да, существуют. Я считаю, что их три, хотя в основном все вокруг говорят всего об одном. Хорошо, давайте и мы с вами начнем с него, тем более что он знаком всем, «кто в теме». Мне и вам невероятно повезло, что он существует.

Гликир́ованный гемоглобин, или гликогемоглобин (кратко обозначается: гемоглобин A1c, HbA1c) — биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период (до трёх месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление об уровне глюкозы крови только на момент исследования.

Гликированный гемоглобин отражает процент гемоглобина крови, необратимо соединённый с молекулами глюкозы. Гликированный гемоглобин образуется в результате реакции Майяра между гемоглобином и глюкозой крови. Повышение уровня глюкозы крови при сахарном диабете значительно ускоряет данную реакцию, что приводит к повышению уровня гликированного гемоглобина в крови. Время жизни красных кровяных телец (эритроцитов), которые содержат гемоглобин, составляет в среднем 120–125 суток. Именно поэтому уровень гликированного гемоглобина отражает средний уровень гликемии на протяжении примерно трёх месяцев.

Гликированный гемоглобин — это интегральный показатель гликемии за три месяца. Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем выше была гликемия за последние три месяца и, соответственно, больше риск развития осложнений сахарного диабета.

Уровень гликированного гемоглобина позволяет оценить ситуацию с углеводным обменом в организме практически по гамбургскому счету. Если мой и ваш сахарный диабет компенсирован, то цифра в анализе будет находиться строго в диапазоне от 4,0 до 6,0%, то есть — как у практически здорового человека. Врачебное сообщество еще как-то терпит значения гликированного гемоглобина до 6,5%. Если же показатель превышает 6,5%, то наличие сахарного диабета не вызывает сомнений; и он не компенсирован.

Я не стану рассказывать здесь о поздних осложнениях сахарного диабета — существует огромное количество специальной и популярной литературы на эту тему. Для нас важно то, что при уровне гликированного гемоглобина до 6,0% включительно поздние осложнения у такого человека отодвигаются на длительный срок или вовсе отменяются. Sapienti sat.

Второй интегральный критерий эффективности компенсации сахарного диабета — это вариабельность гликемии, представляющая собой совокупность математико-статистических параметров, характеризующих разброс значений гликемии у данного конкретного индивидуума или у группы индивидуумов в течение различных периодов времени.

Как вы можете видеть, даже одно само определение вариабельности гликемии сложно для понимания людей, не имеющих профильной математической подготовки. Поэтому попробуем сказать проще, заранее принеся форму в жертву содержанию.

Вариабельность гликемии — это степень разброса измеряемых показателей сахара крови в течение какого-либо периода времени (например, суток, недели, месяца, и так далее).

Для тех, кто все же хочет точности определений и смыслов, предлагаю ознакомиться с прекрасной профессиональной работой, доступной онлайн, в которой суть и значение вариабельности гликемии описаны исчерпывающим образом. Для меня же и для вас следует воспользоваться более примитивным пониманием: чем меньше разброс в показаниях глюкометра на протяжении суток, при условии близости этих значений к нормальному диапазону, тем лучше — тем меньше вероят- ность возникновения опасных осложнений. Что важно, даже при высокой вариабельности (что плохо!) гликированный гемоглобин может находиться в коридоре приемлемых значений.

Значит, нам с вами следует следить не только за уровнем HbA1c, но и за тем, чтобы не было драматически высокого разброса при измерении сахара крови, потому что такой разброс опасен развитием осложнений заболевания.

И теперь, наконец, поговорим о третьем интегральном критерии эффективности компенсации сахарного диабета. Его обычно упоминают редко, а если и упоминают, то как-то вскользь. Я же считаю, что он имеет такое же равное право на существование, как и два предыдущих.

Этот критерий — ваше субъективное состояние, ваше качество жизни и степень близости вашего образа жизни к таковому у абсолютно здорового человека, пишущего слово «диабет» с двумя ошибками.

Поделюсь с вами примерами из собственной жизни.

Шесть лет назад, после выписки из больницы, я был истощен и обессилен. Я выходил на улицу и двадцать минут счищал снег с моего джипа. Все это заканчивалось приступом гипогликемии и тахикардией. Я забирался в машину и еще минут пятнадцать приходил в себя, прежде чем мог тронуться с места. Я ел 6–7 раз в сутки, тщательно считая все хлебные единицы и калории. Я не расставался с глюкометром и тонометром. Смыслом моего существования стало выживание. О профессиональной деятельности можно было забыть, впрочем, как и вообще о жизни в ее настоящих проявлениях.

А вот вам пример из моего обычного дня месячной давности. Я проснулся около 6 часов утра, немного позавтракал, сел за руль и поехал в аэропорт — это около 30 километров. Уличная температура была около –4 градусов, падал легкий снег. Зарегистрировался на рейс, провел около 5 часов в самолете, где по причине дрянного качества еды съел два бутерброда, и на этом все. Вышел на улицу (+25 градусов), съел один шоколадный батончик, сел за руль, проехал 150 километров. Несколько часов занимался делами, и только около пяти вечера вспомнил, что я еще ничего нормального не ел. После легкого ужина (мясо, овощи) поехал в другой город (60 км в одну сторону). Приехал домой около десяти вечера, съел бутерброд, запив его кефиром, разобрался с текущими делами по бизнесу, и в полночь лег спать.

Наверное, излишне говорить, но я, все же, с удовольствием скажу — за весь день у меня не было никакой гипогликемии, а все до единого измерения в окошке глюкометра находились в пределах таковых для здорового человека. Чтобы довершить этот «сеанс черной магии с полным ее разоблачением», позволю себе привести старую мудрую притчу.

Однажды путник шел по лесу и увидел дровосека, который, рыдая, пилил дерево.

— Почему вы плачете? — спросил путник у дровосека.

Дровосек отвечал, что ему очень трудно пилить дерево из-за того, что пила тупая.

— Почему бы вам не остановиться, чтобы заточить пилу? — спросил путник.

— Некогда мне точить пилу! — ответил он. — Я пилю дерево!

Достижение компенсации инсулинозависимого сахарного диабета— нелегкий процесс. Можно тратить сколько угодно усилий и сосредотачиваться на процессе. Когда вы идете неверным путем (не знаете, что и как конкретно делать), вы никуда не придете.

Если же вы знаете, что и как делать, то вы двигаетесь в том направлении, которое вам нужно. Ваша точка назначения называется «результат». И он достижим. Я смог его достичь.

Сможете и вы.

 

Автор: Михаил Зуев

 

"Инсулиновая помпа: взгляд практика"

© 2016. Публикуется на условиях лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная