55 дней, 18 часов, 12 минуты

До всемирного дня диабета!

Мильгамма в терапии диабетической нейропатии

Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, Д.И.ЧЕРКЕЗОВ

Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии

ГОУ ДПО РМА ПО Минсоцздрава, Москва, Россия

У пациентов с сахарным диабетом сердечно-сосудистые осложнения встречаются значительно чаще, чем у лиц без диабета. Тем не менее, поддержание стабильного уровня глюкозы и ранняя профилактика/терапия способствует снижению смертности и улучшению качества жизни больных диабетом. При увеличении стажа диабета повышается частота возникновения микрососудистых осложнений. Можно предположить, что с увеличением распространенности сахарного диабета, которая наблюдается в настоящее время, роль микрососудистых осложнений также возрастет в будущем. Частота встречаемости такого микрососудистого осложнения, как нейропатия, значительно колеблется в зависимости от методов диагностики. Так, частота нейропатии при учете клинических симптомов составляет лишь 25%, а при проведении электромиографического исследования обнаруживается практически у всех больных сахарным диабетом.

Диабетическая нейропатия значительно снижает качество жизни больных и является риск фактором развития язвенных дефектов стоп, гангрены. Поэтому очень важны своевременная диагностика и лечение диабетической полинейропатии.

Нервная система человека состоит из центральной, периферической и автономной нервной системы. Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Периферическая нервная система образована нервными волокнами, которые идут к верхним и нижним конечностям, туловищу, голове. При сахарном диабете имеет место в основном поражение периферической нервной системы и поэтому такое осложнение называется периферической полинейропатией. Чаще всего при диабетической полинейропатии поражаются чувствительные нервы. Больных при этом беспокоят покалывания, онемение, зябкость стоп или ощущение жжения, боль в конечностях. В течение нескольких лет эти явления отмечаются в основном в состоянии покоя, мешают ночному сну, а впоследствии принимают постоянный и интенсивный характер.

Уже в начале появления этого осложнения часто удается выявить снижение чувствительности (болевой, тактильной, температурной, вибрационной) по типу «носков» и «перчаток», ослабление рефлексов, двигательные нарушения. Боль интенсивная, жгучая, симметричная. Часто болевые ощущения сопровождаются депрессией, нарушением сна и аппетита. Эти боли стихают при физической нагрузке в отличие от болей при поражении периферических сосудов.

Чувствительные нарушения постепенно распространяются от дистальных отделов ног к проксимальным, затем в процесс вовлекаются и руки. При поражении периферических нервов у больных с сахарным диабетом главным образом страдает транспортная функция аксонов, которая осуществляется аксоплазматическим током, несущим в направлении от мотонейрона к мышце и обратно ряд биологических субстанций, необходимых для функционирования нервных и мышечных клеток. Аксонопатии имеют тенденцию к медленному течению с постепенным прогрессированием патологических процессов. Восстановление функции периферических нервов при аксонопатиях различного генеза происходит медленно и частично, так как часть аксонов безвозвратно погибает.

Грозным осложнением ДПН является невропатическая язва голени, основными причинами формирования которой является потеря болевой чувствительности и микротравмы кожи.

Нарушение баланса между сгибателями и разгибателями нижних конечностей способствует снижению активности «малых» мышц стопы, что приводит к изменению архитектуры стопы и развитию деформации стопы. При этом появляются зоны повышенного нагрузочного давления в определенных участках подошвенной поверхности. Постоянное давление на эти области сопровождается воспалительным процессом мягких тканей и образованием язвенных дефектов стоп. На фоне снижения болевой чувствительности и склонности к развитию остеопороза, а также усиления кровотока, способствующего резорбции костей при сахарном диабете, микротравмы могут приводить к переломам костей и поражению суставов (распад суставов, разрушение и фрагментация костей). Стопа деформируется, меняется походка. Нарушение опорно-двигательной функции приводит к дальнейшему образованию язвенных дефектов.

Долгосрочное лечение диабетической нейропатии включает в себя патогенетический и симптоматический подходы. К наиболее эффективным лекарственным препаратам, обладающим как патогенетическим, так и симптоматическим действием относят витамины группы В – тиамин и пиридоксин – в высоких дозах, которые улучшают процессы проведения импульсов по аксонам.

Витамины группы В в высоких дозах обладают множеством метаболических и клинических эффектов, в связи с чем их традиционно используются в лечении диабетической полинейропатии и дегенеративных нейропатий другой природы. Тиамин (витамин В1) в качестве кофермента дегидрогеназных комплексов цикла Кребса регулирует пентозофосфатный цикл, тем самым контролирует процессы утилизации глюкозы.

В высоких концентрациях тиамин способен снижать процессы патобиохимического гликирования белков, что имеет важное значение для больных с сахарным диабетом. Тиамин оказывает нейротропное действие путем участия в проведении нервного импульса, аксональном транспорте, в процессах регенерации нервной ткани, модуляции нервно-мышечной передачи в н-холинорецепторах.

Бенфотиамин

Уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью - является высокоэффективным и хорошо переносимым препаратом с практически 100% биодоступностью. Водорастворимый тиамин в физиологических количествах всасывается путем активного натрийзависимого транспорта. При достижении значительных концентраций в кишечнике этот механизм истощается, и включается менее эффективная пассивная диффузия. Максимальная абсорбция тиамина составляет не более 10%. Кинетика бенфотиамина имеет существенные отличия. При его абсорбции в желудочно-кишечном тракте отсутствует эффект насыщения. Биодоступность препарата в 8-10 раз выше, чем у тиамина, время достижения максимальной концентрации в 2 раза ниже, средняя концентрация бенфотиамина в крови поддерживается гораздо дольше, что способствует более интенсивному накоплению препарата в клетках.

Вещество имеет низкую токсичность. Исследование токсичности бенфотиамина в дозах 100 мг/кг веса (на крысах) показало хорошую переносимость данного средства и отсутствие достоверных различий по сравнению с контролем. При применении препарата в средних терапевтических дозах побочные эффекты отсутствовали. Показанием к применению бенфотиамина в составе препарата Мильгамма композитум являются полинейропатии, обусловленные сахарным диабетом и дефицитом витамина В1.

Пиридоксин (витамин В6)

Физиологически активная форма - пиридоксальфосфат, обладает коферментным и метаболическим эффектом. Являясь коферментом, пиридоксальфосфат играет важную роль в метаболизме ряда аминокислот, особенно триптофана, серосодержащих аминокислот и гидроксиаминокислот, участвует в фосфолировании гликогена, что очень важно для больных с сахарным диабетом. Пиридоксальфосфат участвует в синтезе медиаторов – катехоламинов, гистамина, аминомасляной кислоты, что приводит к оптимизации деятельности нервной системы.

Пиридоксин также увеличивает запасы магния внутри клетки, что является важным метаболическим фактором, участвующим в энергетических процессах и нервной деятельности; оказывает дезагрегантное действие, участвует в процессе кроветворения. Абсорбция пиридоксина в желудочно-кишечном тракте не имеет эффекта насыщения, в связи с чем его концентрация в крови зависит от содержания в кишечнике. Пиридоксальфосфат быстро всасывается из ЖКТ, выводится через почки. Проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.

Кофермент витамина В6

Оказывает метаболическое действие, снижает концентрацию холестерина и липидов, увеличивает количество гликогена в печени, улучшает ее дезинтоксикационные свойства, участвует в обмене гистамина. Стимулирует обменные процессы в коже и слизистых оболочках.

Пиридоксальфосфат обычно хорошо переносится. Возможны аллергические реакции, повышение кислотности желудочного сока.

При лечении диабетической полинейропатии одним из лучших препаратов является Мильгамма композитум, в состав которого входит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Препарат выпускается в виде драже, что обеспечивает дополнительный комфорт при приеме и отсутствие взаимодействия компонентов. Бенфотиамин благодаря жирорастворимости обладает в 8-10 раз более высокой биодоступностью по сравнению с водорастворимыми солями тиамина. При пероральном приеме уровень бенфотиамина в спинномозговой жидкости достигает таких величин, которых можно добиться только при парентеральном введении водорастворимых солей тиамина. Бенфотиамин индуцирует активацию детоксицирующего фермента транскетолазы, что приводит к торможению, обусловленных гипергикемией метаболических механизмов, таких как гексозаминный путь. Принимается Мильгамма композитум перорально в дозе 150-900 мг в день, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.

Кроме указанного препарата при ДПН применяется раствор для инъекций Мильгамма, содержащий терапевтические дозы витаминов группы В и местный анестетик лидокаин:

- Тиамина гидрохлорид – 100 мг.

- Пиридоксина гидрохлорид – 100 мг.

- Цианокобаламина гидрохлорид – 1000 мг.

- Лидокаин – 20 мг.

Препарат обладает анальгезирующим эффектом, улучшает кровоснабжение и стимулирует регенерацию нервной системы. Входящие в состав препарата витамины группы В в высоких дозах, как было указано выше, оказывают благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного аппарата. В высоких дозах хорошо проявляется анальгезирующий эффект, нормализуется работа нервной системы и процесс кроветворения. Важно отметить, что наличие в составе лидокаина и малый объем вводимого раствора делают инъекции практически безболезненными, что повышает приверженность пациентов к лечению.

Препараты Мильгамма и Мильгамма композитум при заболеваниях нервной системы различного происхождения:

- Нейропатия (диабетическая, алкогольная и др.);

- Неврит и полиневрит, в т.ч. ретробульбарный неврит;

- Периферические парезы (в т.ч. лицевого нерва);

- Невралгия, в т.ч. тройничного нерва и межреберных нервов;

- Болевой синдром.

Препараты нельзя принимать при тяжелых и острых формах декомпенсированной сердечной деятельности, в периоде новорожденности и при гиперчувствительности к компонентам препарата.

Лечение диабетической нейропатии, предусматривает следующие направления:

- Компенсация сахарного диабета (интенсификация глюкозоснижающей терапии).

- Патогенетическая терапия поврежденных нервных структур (препараты Мильгаммы в виде иньекций и Мильгаммы композитум в форме драже для перорального приема или препараты а-липоевой кислоты + Мильгамма композитум).

- Симптоматическая терапия болевого синдрома.

Sachse G. и Reiners K.( 2008) рекомендуют рациональное лечение диабетической нейропатии провести следующим образом:

Первая ступень

Начальная терапия – Мильгамма (раствор для инъекций) внутримышечно по 2 мл ежедневно до 10 иньекций.

Затем Мильгамма композитум по 1 драже 3 раза в день (не менее 4-6 недель).

Вторая ступень

Тиогамма (1 ампула или 1 флакон = 600 мг тиоктовой кислоты) – внутривенно капельно ежедневно в течение 2-4 недель, затем по 1 таблетке Тиогаммы натощак на протяжении 2-3 месяцев.

Третья ступень

Комбинированная терапия ( тиоктовая кислота + бенфотиамин):

- Тиогамма – внутривенно капельно 600 мг в день

- Мильгамма композитум – по 1 драже 3 раза в день

- Два препарата в течение 4-6 недель.

Многие зарубежные и отечественные клинические исследования подтверждают эффективность и безопасность препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум в лечении диабетической нейропатии.

Мы в своей работе использовали первую схему лечения у 20 больных с диабетической нейропатией (Мильгамма 10 инъекций, затем Мильгамма композитум 6 недель) и отметили положительную динамику клинической картины ДПН, которая сочеталась с тенденцией к улучшению электрофизиологических параметров, что свидетельствует о восстановлении функции аксонов. По данным литературы эффективность Мильгаммы композитум отмечена также при кардиальной невропатии у больных с сахарным диабетом.

Под нашим наблюдение находились 20 больных с сахарным диабетом 2 типа, средний возраст больных составлял 58 лет, длительность диабета – 9 лет, длительность нейропатии-3 года.

У всех наблюдаемых нами больных отмечались симптомы диабетическо й периферической нейропатии с болевым синдромом. У 7 больных симптомы носили острый характер, а у остальных больных симптомы диабетической полинейропатии были выражены умеренно. В первом случае лечение начинали с инъекций Мильгаммы по 2 мл ежедневно внутримышечно (10 инъекций), а затем переходили на пероральный прием Мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день не менее 4-6 недель. У больных с умеренно выраженными симптомами ДПН лечение проводили Мильгаммой композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 4-6 недель. Данный способ лечения является не только удобным и не обременительным для пациента и его семьи, но и более дешевым, так как не требует госпитализации, что значительно снижает стоимость лечения. С целью предупреждения рецидивов ДПН повторные курсы терапии проводили через 6-12 месяцев после первичного на фоне максимально возможной компенсации метаболических нарушений.

В результате лечения было достигнуто снижение болевой чувствительности и положительная динамика всех других симптомов диабетической полинейропатии у подавляющего большинства (у 17) больных. Средняя суточная интенсивность боли снизилась на 60-70%, причем оказалось, что эффект от применения Мильгаммы и Мильгаммы композитум развивался довольно быстро – уже через 2 недели после начала терапии. На фоне приема указанного препарата в комбинации (иньекционный и пероральный препарат) уменьшались следующие симптомы: жжение, стреляющие и колющие боли. В группе больных, у которых отмечались ночные боли, отмечено уменьшение их интенсивности. Ночные боли в основном являются причиной снижения качества жизни больных, поэтому после проведенного лечения у больных отмечается улучшение качества жизни в результате уменьшения дневных и особенно ночных болей. Эффект препарата Мильгамма композитум увеличивался на протяжении всего курса лечения, который продолжался 4-6 недель.

Исследование показало, что препарат Мильгамма обладает хорошей переносимостью и безопасностью. Побочные эффекты наблюдались в начале приема препарата и в основном в виде тошноты, головокружения. Эти эффекты носили слабый или умеренный характер и имели тенденцию к ослаблению или полному исчезновению после 10 дней приема препарата.

Таким образом, полинейропатия при сахарном диабете имеет сложный характер и обусловлена в основном нарушениями в периферической нервной системе. Прогресс в изучении патогенеза открывает новые возможности поиска препаратов, оказывающих непосредственное влияние на патофизиологические механизмы ДПН, к которым относится препараты Мильгамма и Мильгамма композитум – с комплексным действием, приводящим к улучшению кровоснабжения, стимулирующем регенерацию нервной ткани, увеличивающим скорость проведения нервного импульса и обладающим анальгетическим эффектом. Препарат занимает важное место в комплексном лечении диабетической нейропатии.

Источник:  журнал "Медицинский совет" №1-2 (2010)

http://remedium.ru/section/detail.php?ID=38379&sphrase_id=44037