О правильной обуви

Но прежде давайте обсудим вопрос о том, почему эта проблема столь актуальна при нашем диагнозе. Позволю себе воспользоваться книгой «Поражения нижних конечностей при сахарном диабете» (авторы: В.Б. Бреговский, А.А. Зайцев, А.Г. Залевская и др., Москва – С.-Перербург, «Диля», 2004 г.). Среди хронических осложнений СД поражения ног являются одной из главных причин инвалидности. Чаще всего пациент, пришедший на прием, стремится показать врачу лишь то место, которое его беспокоит, и заверяет, что со второй стопой все в порядке. Но нередко именно на «здоровой» стопе выявляется гораздо более опасное поражение. Врачи-подотерапевты уже давнообратили внимание на типичную локализацию язвенных дефектов при синдроме нейропатической диабетической стопы: чаще всего поражаются головки первого, третьего и пятого плюснефаланговых суставов, плантарные поверхности деформированных пальцев. Именно на эти участки приходятся наибольшие нагрузки при ходьбе или когда человек стоит. Также распространены повреждения тыльной поверхности стопы и пальцев в местах высокого давления – они вызваны несоответствующей обувью. Повреждения обувью являются одной из основных причин развития язвенных дефектов стоп у людей с диабетом. Поэтому очень важно, что-бы пациенты с диабетической стопой  были обеспечены такой обувью, которая снижала бы риск повреждений и в значительной степени могла компенсировать нарушения биомеханики стопы.

С медицинских позиций основные требования к «диабетической» обуви такие:

• широкий передний отдел (он практически равен ширине стопы);
• мягкий верх (особенно важно отсутствие жесткого материала над пальцами – «подноска»);
• невысокий, менее 4 см, широкий каблук;
• стелька желательно из амортизирующего материала;
• высокий, плотно прилегающий задник с мягкими краями, хорошо фиксирующий ногу;
• чтобы не сдавливать тыл стопы,   обувь должна быть на липучках или шнурках (не годятся застежки типа молния).

И вот тут возникают противоречия. Перечисленные требования совершенно не соответствуют представлениям о красоте и моде, особенно если мы говорим о женской обуви, обуви для молодых и активных людей. По данным российских исследований, до 6% больных, получивших бесплатно сложную ортопедическую обувь, не ходят в ней вообще, а 10% носят ее только дома. Подчеркнем: это пациенты с очень серьезными проблемами стоп. Что же тогда говорить о людях, которым специальная обувь рекомендована в профилактических целях?! При низком риске образования язв стоп требования к обуви минимальны: она должна быть удобной, по возможности не узкой в переднем отделе, с хорошей вентиляцией, желательно с верхом из натуральной кожи. Внутри не должно быть выступающих элементов, складок, способных натирать кожу. Каблук широкий  (не шпилька!), чтобы на него опиралась вся пятка.

ВАЖНО!  Покупая обувь, нужно походить в ней по магазину. Делать такие покупки следует во второй половине дня, когда стопа несколько отекает.Нельзя подолгу ходить в резиновой обуви. Пациенты с высоким риском образования язв нуждаются в индивидуально изготовленной ортопедической обуви или даже в ортезах. Следует принимать во внимание и уровень активности больного, т.к. многие из них, особенно с часто рецидивирующими язвенными дефектами стоп, почти не выходят на улицу. Следовательно, такие пациенты нуждаются в основном в специальной домашней обуви и стельках. Надо учитывать еще то, что обеспечение ортопедической обувью при отсутствии соответствующего обучения и профессионального ухода за стопами вряд ли приведет к значимому снижению частоты развития новых язвенных дефектов и рецидивов старых.

При наличии осложнений СД, связанных с нижними конечностями, лечащий врач направляет больного на консультацию к врачу-подиатру или ортопеду, который определит, в какой обуви нуждается пациент. Его могут направить в ортопедическую мастерскую, где изготовят необходимую обувь или только стельки. В Минске такие пациенты приходят в городской эндокринологический диспансер к врачу-подиатру Инессе Стефановне Пуките. Конечно, и я отправилась к ней на беседу.

– Инесса Стефановна, если вы рекомендуете человеку приобрести специальную обувь или сшить ее индивидуально, куда он обращается?

– Не могу сказать, что выбор у наших пациентов большой. Но в Беларуси существуют государственные и частные предприятия, которые специализируются на индивидуальном пошиве такой обуви. Предприятия, подобные Минскому протезному заводу, есть во всех областных городах.

– Соответствует ли обувь, сшитая на протезном заводе, необходимым требованиям?

– На этом предприятии применяются специальные технологии, имеется аппарат «Диаслед», что облегчает индивидуальное изготовление обуви для людей с диабетом. Но, к сожалению, те образцы, которые я вижу на пациентах, не совсем соответствуют стандартам диабетической обуви, которая существенно отличается от традиционной ортопедической.

В ортопедической   обуви моих пациентов я часто вижу:

• жесткий подносок в передней части;
• недостаточный внутренний объем;
• недостаточно мягкие края задника, способные натирать пятку;
• наличие внутренних швов и отделочных строчек, что также недопустимо.
• Одна из самых серьезных проблем  – это стелька. Ортопедическая обувь имеет профилированную и жесткую стельку, которая удерживает ногу в определенном положении. Для диабетика профилированные стельки противопоказаны. В диабетической обуви стелька должна быть мягкой и толстой, не менее 8-9 мм толщиной.  Она должна быть из специального материала, в котором нога, утопая, сама укладывается в самом оптимальном для себя положении.

Если у пациента уже измененная стопа (с ампута-циями, укороченная, после артропатии Шарко и т.д.), то обувь должна быть изготовлена по четкому индивидуальному слепку. Стелька может быть профилирована, но обязательно с мягким верхним слоем. Обувь для диабетиков должна иметь расширяющийся за счет шнурков или липучек объем и из достаточно мягкого материала, чтобы исключать риск натирания больной ноги.

От Инессы Стефановны я узна-ла, что в начале этого года в Минске было зарегистрировано одно частное предприятие, которое изготавлива-ет обувь для людей с диабетом по современным западным технологиям. И поспешила по новому адресу за подробностями.

…В прошлом году к минчанину Александру Манукяну приехал по-гостить друг из Португалии. Он рассказал, что работает в ортопедиче-ской мастерской, которая уже давно и успешно сотрудничает с аналогичным предприятием в Москве. И специалисты московского Центра диабетической стопы на практике убедились в эффективности обуви, которая, как и в Португалии, индивидуально изготавливается по американской технологии.

Александр Оганезович с интересом слушал друга и вспоминал своих знакомых, у которых по различным причинам возникали проблемы с подбором обуви. Некоторые из них, изыскав средства, отправлялись за границу, но такой «индпошив» обходится очень дорого. Так неужели нельзя решить вопрос в своей стране?!

– Твоя идея хорошая, – одобрил его португальский друг, – и я чем смогу, помогу тебе. Но учти, что для такого дела требуются очень хорошие специалисты – врач-ортопед, сапожник, модельер, закройщик и т.д.

С поиска специалистов Манукян и начал создавать свое производство. Он обратился в военный госпиталь, где проходят лечение и реабилитацию молодые люди, побывавшие в горячих точках, в Минский городской эндокринологический диспансер. Врачи одобрили идею, обещали помогать.

Сегодня производство ортопедической и диабетической обуви и стелек для пациентов с диабетом и других нуждающихся в Минске уже действует. На продукцию «Альорто» получены все сертификаты соответствия, и недавно были завершены ее клинические испытания, которые проходили  в столичной клинической больнице № 10, Минском ГЭД, Центральном

военном госпитале.

Вновь обращаюсь в И.С. Пуките:

– Какое у вас сложилось мнение о продукции предприятия «Альорто»?

– По существующему регламенту опытные образцы стелек и обуви испытывались в течение трех месяцев. Начиная с июня мы наблюдали за состоянием ног у пациентов-добровольцев, которые ими пользовались, выясняли их мнения. Обувь и стельки получили положительные отзывы и у специалистов, и у пациентов. Теперь очередь за Минздавом, который должен выдать свое разрешение на производство и продажу этих изделий. Я видела эту обувь в России, она соответствует всем стандартам. Рецидивов трофических язв у пациентов с диабетом при ношении такой обуви значительно меньше. Однако должна напомнить читателям, даже самая прекрасная, самая удобная   обувь не может гарантировать благополучие, если сахарный диабет в состоянии декомпенсации. Проблема приобретения специальной, индивидуально изготовленной обуви касается меня лично. И я, как и многие другие, мечтаю носить удобную и комфортную обувь, изготовленную в Беларуси. Конечно, такие стельки и обувь будут стоить дороже обычных, но ведь и делать их гораздо сложнее. Но самое главное (это знаю по себе), что правильная обувь –   это удобство и комфорт при ходьбе, снятие нагрузок на стопу, это борьба с болью, рецидивом возникновения трофических язв и, как следствие, снижение риска ампутаций.