Определение диабетической стопы и критической ишемии нижних конечностей

а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь

усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических анальгетиков. Болевой синдром потенцируется возникающей ишемической нейропатией и тогда на фоне постоянной боли возникают стреляющие острые боли,

чаще всего ночью. При сопутствующей диабетической нейропатии, наоборот, болевой синдром может быть незначительным. Артериальные трофические язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки "целующиеся" язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими целлюлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают кончики пальцев, часто после травмы,

при педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии инфекции и редко к самопроизвольной ампутации.

 

 

(TASC II, 2007):

1) измерением лодыжечного давления, которое, как правило,

<= 50 мм рт. ст.;

2) определением пальцевого давления, оно, как правило,

<= 30 50 мм рт.ст.;

3) определением транскутанного напряжения кислорода на стопе, значения которого, как правило, <= 30 мм рт. ст.

 

У пациентов с диабетической макроангиопатией цифры лодыжечногодавления могут быть выше критического уровня, данного в определении. Это вызвано медиокальцинозом Менкенберга артерий голени, что препятствует их полному сдавлению манжетой тонометра при допплерографическом исследовании. Вторая, более редкая причина завышения артериального давления на голени, поражение берцовых артерий в средней и нижней трети голени при

их проходимости в верхней трети. В этих случаях необходимо ориентироваться на значения пальцевого давления и транскутанного напряжения кислорода.

Частота критической ишемии нижних конечностей по данным международных рекомендаций (TASC II, 2007)*, составляет 500-1000 случаев на 1 миллион населения в год. В структуре заболеваемости критической ишемией нижних конечностей доля лиц пожилого и старческого возраста равняется 80%. К 2025 г. пожилые и старые люди составят более четверти в общей численности населения России (Федеральная служба госстатистики, 2005).

Около 10% пожилых больных сахарным диабетом имеют язву или гангрену на стопе (Joslin's Diabetes Mellitus, 2005). В структуре язв при синдроме диабетической стопы 48% являются нейро-ишемическими и 7% - ишемическими (TASC II, 2007). Таким образом, 55% язв у больных сахарным диабетом развиваются на фоне критической ишемии нижних конечностей. К 2025 году сахарным диабетом может страдать уже 380 миллионов человек или 7% взрослого населения Земли (Diabetes Atlas IDF, 2007).

Естественное течение критической ишемии нижних конечностей связано с плохим прогнозом для конечности и жизни пациента. В TASC I (2000)* проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо реваскуляризация была неуспешной и не могла быть повторена, включенных в десять исследований, опубликованных с 1978 по 1996 годы. В течение этого срока 25% больных умерли, 30% выживших перенесли большую ампутацию, и у 20% сохранялась критическая ишемия нижних конечностей.

 

В условиях критической ишемии нижних конечностей для заживления язвы или ампутационной культи на стопе необходимо восстановление беспрепятственного артериального кровотока к зоне трофического дефекта. До недавнего времени единственным общепринятым вмешательством по восстановлению кровоснабжения стопы была операция дистального шунтирования, когда один конец шунта накладывался на бедренную артерию, а другой на артерию стопы. В качестве шунта в большинстве случаев использовалась собственная большая подкожная вена пациента.

 

Однако данная методика имеет свои ограничения. Шунтирование невыполнимо у 54% больных с критической ишемией нижних конечностей в связи с диффузным характером поражения артерий, а у 7% - в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (BASIL, 2005). При этом «идеальный результат» операции достигается лишь в 14-22% случаев (Nicoloff A. D., 1998; Golledge J., 2001). Альтернативной малотравматичной методикой восстановления кровотока в нижних конечностях является транслюминальная баллонная ангиопластика.

Транслюминальная баллонная ангиопластика - это малотравматичное вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения в данном случае нижней конечности, которое выполняется в операционной под рентгеновским контролем.

 

Первоначально баллонная ангиопластика рассматривалась в качестве попытки сохранения конечности в безнадежных ситуациях: при высоком хирургическом риске, либо при отсутствии дистального русла, способного воспринять кровоток по шунту. Однако неоспоримые достоинства баллонной ангиопластики, а именно: низкая летальность и частота осложнений, отсутствие необходимости в общей анестезии и восстановительном периоде после вмешательства были причиной того, что это направление успешно развивалось.

Появление новых методик баллонной ангиопластики, а также специализированного расходного инструментария для ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей существенно расширило возможности баллонной ангиопластики, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов.

Технический успех ангиопластики стенозов подвздошных артерий во всех работах превышает 90%, в некоторых случаях достигая 100%. Технический успех восстановления проходимости подвздошных артерий при их окклюзии после реканализации и дилатации меньше и составляет 80 - 85%. Отдаленная проходимость после подобных вмешательств достигает 80% через 1 год и

60% через 5 лет. Это результаты исследований, где большинство пациентов страдало перемежающейся хромотой, следует учитывать, что у больных с критической ишемией возможности ангиопластики гораздо меньше. Ближайшая послеоперационная летальность для ангиопластики и стентирования 9 менее 1%.

 

На сегодняшний день в экономически развитых странах доля баллонной ангиопластики при критической ишемии нижних конечностей составляет 80%, дистального шунтирования - 20%. Международные рекомендации Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II, 2007), а также Международный консенсус по диабетической стопе 2011 года рассматривают баллонную ангиопластику в качестве метода выбора в лечении критической ишемии нижних конечностей.

В результате комбинированного использования различных методик ангиопластики (субинтимальной ангиопластики, интралюминальной ангиопластики и стентирования) нам удалось добиться того, что все больные с критической ишемией нижних конечностей в отсутствие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения высокой ампутации, рассматриваются в качестве подходящих кандидатов для баллонной ангиопластики. При этом непосредственный успех ангиопластики составляет 90%, а отдаленные результаты не уступают результатам дистального шунтирования.

Транслюминальная баллонная ангиопластика состоит из нескольких этапов:

Прокола артерии (чаще общей бедренной артерии в паховой области) и установки в нее интродьюсера (пластикового катетера с гемостатическим клапаном).

Введения в артерию рентгеноконтрастного раствора для визуализации ее просвета.

Проведения проволочного проводника через зону сужения и/или окклюзии (закупорки) артерии.

Доставки к данной зоне баллонного катетера и раздувания баллона.

Повторного введения в артерию рентгеноконтрастного раствора с целью оценки результата баллонной ангиопластики.

При наличии остаточного сужения или диссекции интимы (надрыва внутреннего слоя артериальной стенки) в данную зону устанавливается стент (сетчатый металлический цилиндрический каркас), который армирует артерию изнутри и восстанавливает ее нормальный внутренний просвет.

Извлечения катетера из просвета артерии и выполнения гемостаза (остановки кровотечения из места прокола артерии методом пальцевого прижатия).

 

Приведенное описание является очень упрощенным. При этом реальная процедура баллонной ангиопластики у больного с критической ишемией нижних конечностей часто требует больших физических и материальных затрат и, в зависимости от сложности, может продолжаться от 1 до 4 часов. Это легко понять, если принять во внимание, что во многих случаях критической ишемии нижних конечностей у пациента имеется диффузное поражение всех магистральных артерий нижней конечности - от паха до стопы, что требует использования различных типов проводников, размеров баллонных катетеров и, при необходимости, одного или нескольких стентов.

На сегодняшний день пациент вынужден приобретать для себя весь необходимый расходный инструментарий, так как в утвержденном Минздрав. соц. развития РФ на 2011 год перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи в пункте 96 (хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий) отсутствует код I70.2 (атеросклероз артерий конечностей) по международной классификации болезней(http://www.mkb10.ru/).

 

При составлении материала были использованы данные взятые из документа

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Документ разработан и обсужден на совещании экспертов

в Москве рабочей группой.

Председатель:

Покровский А.В. академик РАМН, профессор

Участники совещания:

1. Бурлева Е.П. к.м.н.

2. Дан В.Н. профессор

3. Дуданов И.П. член кор. РАМН., профессор

4. Дюжиков А.А. профессор, д.м.н.

5. Затевахин И.И. профессор

6. Кательницкий И.И. профессор, д.м.н.

7. Мартемьянов С.В. профессор, д.м.н.

8. Фадин Б.В. к.м.н.

9. Фокин А.А. профессор

10. Харазов А.Ф. к.м.н.

11. Чумаков А.А. профессор

12. Чупин А.В. д.м.н.