190 дней, 20 часов, 53 минуты

До всемирного дня диабета!

Определение диабетической стопы и критической ишемии нижних конечностей, виды лечения и тактики ведения пациентов

Критическая ишемия нижних конечностей - постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне 

Объективные критерии критической ишемии нижних конечностей (TASC II, 2007)*:
Лодыжечное давление ниже 50 мм рт. ст. в отсутствии трофических расстройств, 
либо ниже 70 мм рт. ст. при наличии язвы или гангрены на стопе;
Транскутанное напряжение кислорода ниже 30 мм рт. ст. 
(методика измерения представлена на фото)
 
Частота критической ишемии нижних конечностей по данным международных рекомендаций (TASC II, 2007)*, составляет 500-1000 случаев на 1 миллион населения в год. В структуре заболеваемости критической ишемией нижних конечностей доля лиц пожилого и старческого возраста равняется 80%. К 2025 г. пожилые и старые люди составят более четверти в общей численности населения России (Федеральная служба госстатистики, 2005).
Около 10% пожилых больных сахарным диабетом имеют язву или гангрену на стопе (Joslin's Diabetes Mellitus, 2005). В структуре язв при синдроме диабетической стопы 48% являются нейро-ишемическими и 7% - ишемическими (TASC II, 2007). Таким образом, 55% язв у больных сахарным диабетом развиваются на фоне критической ишемии нижних конечностей. К 2025 году сахарным диабетом может страдать уже 380 миллионов человек или 7% взрослого населения Земли (Diabetes Atlas IDF, 2007).
Естественное течение критической ишемии нижних конечностей связано с плохим прогнозом для конечности и жизни пациента. В TASC I (2000)* проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо реваскуляризация была неуспешной и не могла быть повторена, включенных в десять исследований, опубликованных с 1978 по 1996 годы. В течение этого срока 25% больных умерли, 30% выживших перенесли большую ампутацию, и у 20% сохранялась критическая ишемия нижних конечностей.
 
В условиях критической ишемии нижних конечностей для заживления язвы или ампутационной культи на стопе необходимо восстановление беспрепятственного артериального кровотока к зоне трофического дефекта. До недавнего времени единственным общепринятым вмешательством по восстановлению кровоснабжения стопы была операция дистального шунтирования, когда один конец шунта накладывался на бедренную артерию, а другой на артерию стопы. В качестве шунта в большинстве случаев использовалась собственная большая подкожная вена пациента.
 
Однако данная методика имеет свои ограничения. Шунтирование невыполнимо у 54% больных с критической ишемией нижних конечностей в связи с диффузным характером поражения артерий, а у 7% - в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (BASIL, 2005). При этом «идеальный результат» операции достигается лишь в 14-22% случаев (Nicoloff A. D., 1998; Golledge J., 2001). Альтернативной малотравматичной методикой восстановления кровотока в нижних конечностях является транслюминальная баллонная ангиопластика.
Транслюминальная баллонная ангиопластика - это малотравматичное вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения в данном случае нижней конечности, которое выполняется в операционной под рентгеновским контролем.
 
Первоначально баллонная ангиопластика рассматривалась в качестве попытки сохранения конечности в безнадежных ситуациях: при высоком хирургическом риске, либо при отсутствии дистального русла, способного воспринять кровоток по шунту. Однако неоспоримые достоинства баллонной ангиопластики, а именно: низкая летальность и частота осложнений, отсутствие необходимости в общей анестезии и восстановительном периоде после вмешательства были причиной того, что это направление успешно развивалось.
Появление новых методик баллонной ангиопластики, а также специализированного расходного инструментария для ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей существенно расширило возможности баллонной ангиопластики, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов. На сегодняшний день в экономически развитых странах доля баллонной ангиопластики при критической ишемии нижних конечностей составляет 80%, дистального шунтирования - 20%. Международные рекомендации Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II, 2007), а также Международный консенсус по диабетической стопе 2011 года рассматривают баллонную ангиопластику в качестве метода выбора в лечении критической ишемии нижних конечностей.
В результате комбинированного использования различных методик ангиопластики (субинтимальной ангиопластики, интралюминальной ангиопластики и стентирования) нам удалось добиться того, что все больные с критической ишемией нижних конечностей в отсутствие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения высокой ампутации, рассматриваются в качестве подходящих кандидатов для баллонной ангиопластики. При этом непосредственный успех ангиопластики составляет 90%, а отдаленные результаты не уступают результатам дистального шунтирования.
Транслюминальная баллонная ангиопластика состоит из нескольких этапов:
Прокола артерии (чаще общей бедренной артерии в паховой области) и установки в нее интродьюсера (пластикового катетера с гемостатическим клапаном).
Введения в артерию рентгеноконтрастного раствора для визуализации ее просвета.
Проведения проволочного проводника через зону сужения и/или окклюзии (закупорки) артерии.
Доставки к данной зоне баллонного катетера и раздувания баллона.
Повторного введения в артерию рентгеноконтрастного раствора с целью оценки результата баллонной ангиопластики.
При наличии остаточного сужения или диссекции интимы (надрыва внутреннего слоя артериальной стенки) в данную зону устанавливается стент (сетчатый металлический цилиндрический каркас), который армирует артерию изнутри и восстанавливает ее нормальный внутренний просвет.
Извлечения катетера из просвета артерии и выполнения гемостаза (остановки кровотечения из места прокола артерии методом пальцевого прижатия).
 
Приведенное описание является очень упрощенным. При этом реальная процедура баллонной ангиопластики у больного с критической ишемией нижних конечностей часто требует больших физических и материальных затрат и, в зависимости от сложности, может продолжаться от 1 до 4 часов. Это легко понять, если принять во внимание, что во многих случаях критической ишемии нижних конечностей у пациента имеется диффузное поражение всех магистральных артерий нижней конечности - от паха до стопы, что требует использования различных типов проводников, размеров баллонных катетеров и, при необходимости, одного или нескольких стентов.
На сегодняшний день пациент вынужден приобретать для себя весь необходимый расходный инструментарий, так как в утвержденном Минздрав. соц. развития РФ на 2011 год перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи в пункте 96 (хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий) отсутствует код I70.2 (атеросклероз артерий конечностей) по международной классификации болезней (http://www.mkb10.ru/).