222 дней, 23 часов, 23 минуты

До всемирного дня диабета!

Роль последствий инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии

Известно, что при переходе на инсулинотерапию у лиц с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа уровень их артериального давления нарастает [Randeree H.A. et al, 1992]. При снижении дозы инсулина у больных с повышенным весом, страдающих сахарным диабетом 2 типа отмечено уменьшение артериального давления [Tedde R. et al, 1989]. У пациентов, имеющих хроническую передозировку инсулина, частота АГ превышала почти в 6 раз таковую у сопоставимой группы больных, получавших физиологические дозы инсулина [Красильникова Е.И., 1991]. Различными исследованиями показано, что СД сопровождается дисфункцией эндотелия сосудов и последний теряет способность к адекватному синтезу вазодилататоров.

Сосудистый эндотелий - метаболически активная ткань, образованная кооперацией специализированных клеток, выстилающая внутренние поверхности органов сердечно-сосудистой и лимфатической систем, обеспечивающая их атромбогенные свойства и регулирующая обмен между кровью и тканью [Затейщикова А.А.,1998]. Помимо венозной и артериальной гипертензии, а, может быть и раньше них, гипертензия возникает в лимфатическом русле. У 100% пациентов с сахарным диабетом обнаруживалось увеличение диаметра лимфатических микрососудов, изменение их контура, сглаженность и местами отсутствие клапанов, увеличение объемного лимфотока [Акмаев И.Г., Рабкина И.Е., 1976].

Сам по себе инсулин обладает прямым сосудорасширяющим воздействием. У здоровых людей введение физиологических доз инсулина при отсутствии гипогликемии вызывает вазодилатацию [Anderson E.A., Mark A.L.,1993; Anderson E.A. et al., 1991]. Среди больных с инсулиномами артериальная гипертония встречается не чаще, чем у лиц без избытка инсулина [Sawicki P.T. et al., 1992]. Инсулин обладает сосудистым протективным эффектом за счет активации фосфатидил-3-киназы в эндотелиальных клетках и микрососудах, что приводит к экспрессии гена эндотелиальной оксид азота (NO)- синтазы, высвобождению NO эндотелиальными клетками и инсулинобусловленной вазодилатации. Однако, при сахарном диабете синтез оксида азота блокируется.

Ряд исследователей пришли к выводу, что развитие первичной гипертензии тесно связана с нарушением транспорта ионов в мембранах эндотелиоцитов [Постнов Ю.В.,1998, Титов В.Н., 1999] Нарушение транспорта при эссенциальной гипертонии одновалентных катионов имеет системный характер и происходит в гладкомышечных клетках стенки артерий, эритроцитах, тромбоцитах, адипоцитах и нервных окончаниях. У спонтанно гипертензивных крыс линии Окамото-Аоки и при эссенциальной гипертонии находят идентичные изменения мембран высокодифференцированных и рыхлой соединительной ткани [Okamoto H., Aoki K.,1963]. При эссенциальной гипертонии дефекты транспорта одно- и двухвалентных катионов выявляются в ранние сроки заболевания [Muriana F.J.Get al.,1996]; при симптоматической гипертонии нарушения ионных потоков не происходит. Это связывает инсулинорезистентность и развитие АГ не зависимо от проявлений сахарного диабета.

Функции клеточных мембран нарушаются в отношении регуляции концентрации свободного цитоплазматического Са2+ и трансмембранного переноса моновалентных катионов" (К+ и Na+). Дефекты транспорта одно- и двухвалентных катионов при эссенциальной гипертонии выявляются в ранние сроки заболевания [Muriana F.J.Get al.,1996].

Причиной развития артериальной гипертензии при сахарном диабете, как мы полагаем, является снижение скорости регионарного кровотока, о котором говорилось в разделе посвященном недостаточности кровообращения. Оно выявлено у больных сахарным диабетом как молодого, так и пожилого возраста (по сравнению с показателями у лиц аналогичных возрастных групп без сахарного диабета) [Wakisaka M. et al., 1990]. В эксперименте было также отмечено снижение скорости кровотока в мозге у животных как с острой, так и с хронической гипергликемией [Duckrow R.B., 1990]. Снижение скорости кровотока серьезно затрудняет кровоснабжение органов. Поэтому чем больше давление и скорость движущейся крови, тем реже образуются тромбы.

Регуляция периферического кровообращения осуществляется путем местного изменения периферического сопротивления в сосудах. На эндотелии находятся многочисленные рецепторы к различным биологически активным веществам (БАВ), он воспринимает также давление и объем движущейся крови - так называемое напряжение сдвига, стимулирующее синтез противосвертывающих и сосудорасширяющих веществ [Лупинская З.А., 2003]. Повышение контрактильной чувствительности гладкомышечных клеток, гиперреакция их на прессорные и резистентость к депрессорным регуляторам приводит к спазму артерий и повышает периферическое сопротивление кровотоку, запуская механизмы эссенциальной гипертонии [Титов В.Н., 1999]

Механизмы развития артериальной гипертензии при инсулинорезистентности следующие:

  • в результате стимуляции симпатической нервной системы происходит вазоконстрикция и увеличение минутного объема кровообращения,
  • в результате увеличения реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах нефронов - увеличение объема циркулирующей крови,
  • т.к. инсулин является мощным фактором, стимулирующим клеточный рост, происходит сужение просвета артериол вследствие усиления пролиферации их гладкомышечных клеток,.
  • не происходит подавление глюкозостимулируемой экспрессии гена ангиотензиногена в клетках проксимальных канальцев почек, растормаживается экспрессия гена, и секреция ангиотензиногена усиливается [Zang S.L. et al., 2002].
  • Для больных сахарным диабетом характерен гиперкинетический тип гемодинамики, высокие значения ударного и минутного объемов крови, перерастяжение стенки левого желудочка, гиперволемия, гипертензия по малому кругу кровообращения, уменьшение перфузионного градиента на уровне мелких и концевых отделов микроциркуляторного русла [Жуплатов С.Б., Трусов В.В. 1995].
  • нарушения гемодинамики почек, повышение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, которые отмечаются уже в период манифестации сахарного диабета. Повышение внутриклубочкового давления вызывает дилатацию афферентных артериол, активируется продукция факторов роста, что приводит к аккумуляции матрикса и гломерулосклерозу. В изменении гемодинамики почек немаловажную роль играют глюкоза и продукты гликолизирования [Cooper M. E. et al., 1996]. Наиболее ранняя морфологическая находка при диабетической нефропатии - утолщение БМ клубочков и расширение мезангия. Через 5-10 лет у больных развивается микроальбуминурия, за которой следует протеинурия и далее снижение функции почек вплоть до развития ХПН. В этих условиях почки запускают те физиологические процессы, которые стабилизируют АД на высоких цифрах, формируя эссенциальную гипертонию.