119 дней, 7 часов, 13 минуты

До всемирного дня диабета!

Тема номера: ЧТО НОВОГО В ДЕТСКОМ ДИАБЕТЕ…

На самом деле сейчас меняется даже не столько лечение, сколько наше представление о сахарном диабете у детей и подростков.

Ещё два десятилетия назад мы считали, что в детском возрасте может быть только СД 1 типа. И когда к нам обращались родители, лелеявшие надежду — «а вдруг их ребёнку не потребуется инсулинотерапия и его будут лечить, как и взрослых, — таблетками?», мы отвечали: нет, другого диабета у маленьких пациентов не бывает! Мы заблуждались. К настоящему времени выявлено, что диабет в детском возрасте весьма разнообразен.

О формах СД и разных мутациях генов

Безусловно, основная масса заболевших ребят по-прежнему приходится на диабет 1 типа — это около 90% всех юных пациентов. В сектор оставшихся 10% входят так называемые «неиммунные формы» или «диабет не 1 типа»: это диабет 2 типа, так называемый MODY, диабет новорожденных (неонатальный диабет), а также различные более редкие генетические синдромы (в их состав, кроме диабета, входят заболевания различных органов).

Появление в детские годы СД 2 типа, который традиционно относили к диабету зрелого возраста, связано с эпидемией ожирения во всём мире. То есть второй тип всё «молодел» и «молодел», стал возникать сначала в 30 лет, затем — в 20, а потом уже и в пубертатном возрасте, и ещё ранее… Его прогрессирование не может не настораживать. Когда мы только начинали исследование в этой области, таких пациентов в возрасте до 18 лет по всей стране нашлось немногим более полусотни. Сейчас, встречаясь с коллегами из различных регионов, я узнаю, что они в своей практике всё чаще наблюдают второй тип. В ряде случаев СД 2 типа у детей может начинаться с диабетического кетоацидоза, который, как известно, характерен для СД 1 типа. Поэтому все случаи диабета, развившегося у ребёнка с ожирением, требуют исследования секреции инсулина, которая при втором типе высокая. После снижения «сахаров» такие дети могут быть переведены на таблетки.

Несмотря на то, что СД 2 типа протекает достаточно легко и не требует инсулина, это очень серьёзное заболевание, поскольку даёт ранние сосудистые осложнения. Поэтому его необходимо активно выявлять и ответственно им заниматься. Так, всех юных пациентов, имеющих ожирение, надо обязательно проверять на сахарный диабет, особенно когда в семье есть случаи СД 2 типа. Нам нужна очень хорошая диспансеризация, чтобы у этих больных через 10-15 лет не могли появиться грозные осложнения со стороны почек, глаз, ног, сердца… Это наша принципиальная позиция, и об этом пойдёт речь, в частности, на предстоящем в мае Всероссийском диабетологическом конгрессе.

С другой стороны, к настоящему времени стали известны новые формы сахарного диабета, в том числе и диабет MODY, аббревиатура которого переводится как «диабет зрелого возраста у молодых». Уже отсюда понятно, что эта форма должна иметь более лёгкое течение, чем хорошо известный СД 1 типа. Ребёнок после обнаружения диабета может по нескольку лет обходиться без инсулина, а если лечение инсулином начато, то доза его небольшая.

Другая особенность этого диабета — большая так называемая семейная концентрация, то есть в семье диабетом страдает кто-то из родителей ребёнка, бабушка или дедушка и т.д. И, наконец, для MODY не характерно, в отличие от диабета 2 типа, ожирение. Развитие MODY вызывается мутациями в разных генах — их известно уже более 6, которые теперь находят при молекулярно-генетических исследованиях.

Мы наблюдаем более 70 пациентов, которые не нуждаются в инсулине; часть из них — дети и подростки с СД 2 типа, остальные — у которых мы предполагаем MODY. Появились также принципиально новые знания о диабете новорожденных — так называемом неонатальном сахарном диабете. Он развивается в первые 6 месяцев жизни, и всегда это самые трудные пациенты.

Несколько лет назад было выяснено, что среди многих генов, мутации в которых определяют развитие неонатального диабета, существуют так называемые мутации Kir 6 и SUR 1, при которых пациента можно лечить не инсулинами, а сахароснижающими таблетками. Причём это не зависит от возраста ребёнка. Если, допустим, малыш уже подрос и все предыдущие годы ему вводился инсулин, при обнаружении у него данной мутации он переводится на таблетки и компенсируется даже лучше, чем на инсулине.

На сегодняшний день в Институте детской эндокринологии обследовано 18 детей с неонатальным диабетом, и мутация Kir 6 или SUR 1 была выявлена у половины ребятишек. Среди переведенных на таблетированные препараты, например, 6-месячный ребёнок и девочка 12-ти лет. Лабораторное исследование сейчас проводится ещё у 10 ребятишек.

В настоящее время в ЭНЦ проводятся молекулярно-генетические, иммунологические, гормональные исследования для установления типа диабета у наших пациентов. Успех их лечения зависит от правильности таких диагнозов.

Инсулиновые помпы

Мы стараемся всё больше детей и подростков — наиболее активной и динамичной части общества — переводить на помповую инсулинотерапию.

Это очень перспективное направление, потому что, действительно, есть дети, у которых, несмотря на все предпринимаемые врачом усилия и регулярный самоконтроль со стороны мамы или самого ребёнка, никак не стабилизируются «сахара», кроме как на помпе. Ну а для большинства остальных инсулиновые дозаторы — это в любом случае более успешная компенсация углеводного обмена, более лёгкое управление диабетом, наконец, лучшее качество жизни.

В первые годы, когда только появилась инсулиновая помпа, мы сталкивались с ситуацией: родители могут купить помпу, а ребёнок не хочет её использовать. Так вот сейчас к нам всё больше приходит детей, мотивированных на работу с этим прибором, и — что интересно — эффективность в таком случае от его применения выше.

Есть и обратная зависимость. Вот мы только что перевели пока назад, на традиционную инсулинотерапию, одну девочку, мама которой мечтала поставить помпу дочери и имела такую возможность, а вот у самой девочки было, очевидно, иное мнение. И мы увидели неожиданный результат: ребёнку на помпе стало хуже. Я её спрашиваю: «Ты сама-то хочешь быть на помпе?» Она молчит и с грустью смотрит на меня. Опять спрашиваю: «Может, хочешь перейти на обычную инсулинотерапию?» Глаза у неё засияли: «Очень хочу!». Налицо — психологическая неготовность ребёнка. Конечно, такие ситуации редки, но их тоже надо иметь в виду…

О физических нагрузках

Физические нагрузки — очень интересный и важный вопрос. Потому что реакция организма на такие нагрузки может быть совсем разной, и это надо учитывать как врачу, так и юному пациенту.

Конечно, каждый, кто хочет оставаться здоровым, должен заниматься каким-либо видом физических упражнений: они снижают сахар крови, улучшают чувствительность к инсулину, тренируют работу сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом, помогают организму лучше переносить трудности, повышают настроение.

Но несомненно и то, что у ребёнка на фоне физической активности труднее нормализовать уровень сахара крови. Ведь физическая работа — это не только снижение «сахаров», но и истощение запасов гликогена в организме, это риск развивающейся в ходе нагрузки или отсроченной на ближайшее после неё время гипогликемии, которая может значительно осложнить течение диабета.

Кстати говоря, при занятиях спортом и любой физической нагрузке инсулиновые помпы очень хороши. Потому что поступление базисного инсулина на физическую нагрузку возможно с их помощью уменьшить настолько, насколько нужно, вплоть до полного отключения помпы. Можно уменьшить базис и с учётом риска отсроченной гипогликемии. Таким образом, здесь намного больше всяких вариаций, но при этом нужны чётко отработанные схемы действий — с учётом индивидуальных особенностей пациентов.

Пока мы предлагаем общие рекомендации — типа: при уровне сахара крови выше 15 ммоль/л не заниматься физическими упражнениями, поскольку они могут опасно повысить гликемию; при низком сахаре сначала поесть и пр. Чтобы предупредить «гипо» в период физических нагрузок и после них, конечно, есть ряд мер универсального характера. Известно, что больному диабетом во время и после мышечной деятельности особенно трудно отличить первые признаки гипогликемии от обычной усталости и потливости, вызванных физическим напряжением. В этом может помочь только самоконтроль. Для лиц с нормальной массой тела, прежде всего для детей, наиболее оптимально дополнительно принять углеводы в зависимости от нагрузки до, во время, и, возможно, после занятий. В последнем случае также уменьшают дозу инсулина на 10-25%. Для лиц с избыточной массой тела, в первую очередь, рекомендуется снизить дозу инсулина.

Однако сегодня наши больные диабетом, особенно дети и подростки, нуждаются в разработке научно обоснованных, чётких алгоритмов в отношении физических нагрузок, в том числе при применении помпы, имеющей наибольшие возможности для адаптации доз инсулина. Этим мы тоже сейчас занимаемся в Институте детской эндокринологии…

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости