Диаопыт: Сд 2 типа: терапевтическая стратегия

Три основных направления в современной стратегии терапии СД 2 типа назвал открывший симпозиум академик РАН и РАМН И.И.Дедов. Это:

влияние на прогрессирование заболевания через раннее вмешательство;

изменение стандартов лечения с тем, чтобы осуществлять многофакторный контроль заболевания;

баланс контроля гликемии и минимизации рисков гипо- и гипергликемии.

Сегодня в арсенале у российских пациентов — те же самые сахароснижающие препараты и прогрессивные методы терапии, как и у американцев, европейцев, японцев, продолжил Иван Иванович, особо подчеркнув: «Наш главный девиз — больной диабетом должен получать лучшее, и это надёжная профилактика тех миллиардных затрат, которые идут на лечение осложнений СД».

Вместе с тем, считает главный эндокринолог РФ, важно учитывать последние акценты, содержащиеся, в частности, в международном консенсусе AACE/ACE (2009 г.): не рекомендуется по возможности использовать человеческие «короткий» инсулин и инсулин НПХ — приоритет нужно отдавать инсулиновым аналогам; следует минимизировать риск гипогликемий; определять схему лечения с учётом меньшей вероятности прибавки массы тела; оценивать эффективность лечения как по глюкозе крови натощак, так и по постпрандиальной гликемии; выбирать терапию в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

Кстати, сегодня в нашей стране, сообщил Иван Иванович, инсулиновые аналоги занимают 33,7% от всего объёма инсулинов.

Глазами британца…

«Я — британец, работаю в университетском госпитале Бирмингема, — представился аудитории следующий докладчик — профессор Малколм Натрасс, — и расскажу о том, как важно вовремя начинать и затем вовремя интенсифицировать инсулинотерапию при диабете 2 типа».

Английский гость показал слайд с диаграммой, который нам, в России, увы, слишком хорошо знаком: годы идут за годами, у пациента всё больше повышается гликированный гемоглобин, пока ему после всех ступеней лечения (вначале диета, потом приём одной сахароснижающей таблетки, затем добавление второй, через какое-то время — третьей) не назначат инсулинотерапию. А ведь можно было бы не терять времени (и соответственно здоровья) и намного раньше начать использовать инсулин!

«Да, есть огромная разница между критериями экспертов и реальной жизнью, — констатирует профессор Натрасс. — Мы знаем, насколько трудно побудить пациентов приблизиться к целям лечения. К сожалению, при СД 2 типа с течением времени происходит снижение секреторной функции бета-клеток. Нередко уже при диагностировании болезни потеряно более 50% массы бета-клеток, и процесс продолжается. К счастью, у нас есть инсулины, с помощью которых мы можем компенсировать заболевание, защитить от наступления осложнений. В своей клинике я сразу предупреждаю пациентов с СД 2 типа: «Инсулинотерапия вас ждёт — это неизбежно!». И нужно использовать инсулины на более ранних этапах заболевания, не дожидаясь финальных печальных результатов».

Итак, что же требуется? Просто начать с небольшой дозы базального инсулинового аналога. Докладчик разъясняет, почему в ход идёт именно базальный инсулин. Это, прежде всего, традиционный подход, обеспечиващий оптимальный «базальный уровень» в течение суток; удобный режим введения, возможность постоянного добавления; низкий риск гипогликемии; может назначаться дополнительно к сахароснижающим таблеткам; наконец, это простая интенсификация.

На примере результатов известного международного исследования Philis-Tsimikas et al. (2006) доктор Натрасс проиллюстрировал преимущества современного инсулина Левемир® (детемир) по сравнению с человеческим НПХ. При применении инсулина детемир один раз в день в комбинации с ПССП наблюдался сопоставимый с НПХ контроль гликемии, однако фиксировалось достоверно меньшее количество лёгких гипогликемий (в течение 24 часов) — снижение на 53% и лёгких ночных гипогликемий — снижение на 65%, а также значительно меньше увеличилась масса тела (0,7 и 1,6 кг соответственно).

А вот результаты исследования TITRATE™, в ходе которого больные СД осуществляли подбор доз инсулина Левемир® согласно алгоритму самостоятельной титрации: большинство пациентов достигли целевого уровня гликированного гемоглобина (~ 50% без гипогликемии); в конце исследования средний уровень HbA1c составил 6,9%; у участников наблюдались минимальное увеличение массы тела и низкая частота эпизодов гипогликемии при прекрасном контроле.

Докладчик подробно рассмотрел и преимущества введения двухфазного аналога инсулина при старте и интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа. Так, он назвал улучшенные параметры фармакокинетики и фармакодинамики готовой смеси, гибкое время введения, достоверное снижение постпрандиальной гликемии и снижение риска гипогликемии в сравнении с человеческими двухфазными инсулинами.

В исследовании INITIATE сравнивался двухфазный инсулин НовоМикс® 30 (2 р/д) с инсулином гларгин (1 р/д). В результате — достоверно больше пациентов, достигших целей HbA1c при лечении инсулином НовоМикс® 30, чем при терапии инсулином гларгин. В исследовании 1-2-3 добавление одной инъекции НовоМикс® 30 перед ужином к сахароснижающим таблеткам позволило 21% пациентов достичь целевого значения 6,5% и 41% пациентов — 7,0%. Добавление 2-й и 3-й инъекции НовоМикс® 30 привело к достижению HbA1c 6,5% и 7,0% у 60% и 77% пациентов соответственно. Такой ступенчатый подход к инициации и интенсификации инсулинотерапии, подчеркнул английский гость, способствует у больных СД 2 типа снижению сердечно-сосудистого риска при низкой частоте гипогликемий.

А в конце своей презентации Малколм Натрасс представил «ФлексПен® нового поколения — предварительно заполненную шприц-ручку №1 в мире». Он особо отметил:

новый стандарт удобства; в частности, требуется меньшее усилие для введения инсулина;

простую идентификацию нужного инсулина — благодаря цветовому кодированию держателя картриджа;

превосходную точность дозирования, что даёт уверенность пациентам в верности и безопасности каждой инъекции.

Оценка российского эксперта

Сегодня в диабетологии появился революционный класс препаратов, который кардинальным образом отличается от всех существующих до сих пор сахароснижающих средств для лечения СД 2 типа.

Уже совсем скоро, как заявила в своём выступлении директор Института диабета ЭНЦ, д.м.н., профессор М.В.Шестакова, мы дождёмся регистрации в России лираглутида — первого аналога человеческого глюкагоноподобного пептида — 1 (ГПП-1) для введения один раз в сутки, разработанного компанией Ново Нордиск.

(Регистрационное удостоверение на препарат лираглутид, Виктоза® выдано МЗ и СР РФ 31 мая 2010 .г — Ред.) . Он существенно отличается от уже известного нам инкретин-миметика — эксенатида (препарат Баета, «Эли Лилли»), ведь лираглутид — единственный агонист рецепторов ГПП-1, имеющий 97%-ную аминокислотную гомологичность с нативным, то есть природным человеческим ГПП-1.

Поистине уникальной в истории международных клинических исследований явилась программа LEAD, состоявшая из 6 масштабных серий исследований лираглутида; в ней приняли участие 6 800 пациентов с СД 2 типа, из которых 4 600 пациентов получали препарат Виктоза®. Программа осуществлялась в 600 центрах, в 41 стране, включая Россию. С некоторыми выводами мета-анализа по этим испытаниям Марина Владимировна познакомила участников конгресса.

Вот как выглядит эффективность нового препарата в отношении гликемического контроля:

лираглутид позволяет достичь оптимального снижения гликированного гемоглобина (HbA1c) во всех группах пациентов в сравнении с другими препаратами;

динамика снижения HbA1c тем больше, чем хуже у пациентов исходный контроль гликемии; так, если исходно показатель HbA1c составляет 10—11%, он снижается до 2,5%;

зависимость динамики HbA1c от его исходного показателя наблюдалась во всех группах сахароснижающей терапии.

Далее. Лираглутид, как было подтверждено научным сообществом на сессиях АDA и EASD в 2009 году, более эффективно, чем другая сахароснижающая терапия, способствует достижению суммарных «конечных» точек в виде параметров: HbA1c + систолическое артериальное давление (САД) + снижение массы тела, а также параметров: HbA1c + снижение массы тела + отсутствие гипогликемий,. Так, согласно данным мета-анализа, 39% пациентов на лираглутиде 1,8 мг и 32% — на лираглутиде 1,2 мг достигли целевого значения HbA1c<7,0% без увеличения массы тела и при отсутствии лёгких или тяжёлых гипогликемий (для сравнения: на эксенатиде — лишь 24% пациентов, на гларгине — 15%, на таблетках — и того меньше).

Докладчик представила также результаты международного многоцентрового 26-недельного, рандомизированного, открытого исследования лираглутида в сравнении с ситаглиптином (представитель класса препаратов — ингибиторов ДПП-4) в комбинации с метформином у пациентов с СД 2 типа. И снова динамика снижения глюкозы крови натощак, показателя HbA1c, массы тела — в пользу лираглутида.

Что же касается доли пациентов, добившихся целевого уровня гликемического контроля, то здесь картина следующая. На лираглутиде 1,8 мг и лираглутиде 1,2 мг достигли целей лечения 54,5 и 43,4% пациентов в соответствующих группах, в группе ситаглиптина 100 мг — лишь 22,4% пациентов.

Важно, что использование обеих дозировок лираглутида сопровождалось более значимым повышением, чем на ситаглиптине, индекса HOMA — параметра, отражающего функциональное состояние бета-клеток, что косвенно свидетельствует о способности аналога ГПП-1 улучшать качество секреторной активности бета-клеток при диабете 2 типа.

Подводя итоги вышесказанному, Марина Владимировна выделила основные характеристики лираглутида при лечении СД 2 типа, которые мы повторим для наших читателей:

значимое и стабильное улучшение HbA1c — главного интегрального показателя гликемического контроля;

раннее и устойчивое снижение массы тела, что исключительно важно при СД 2 типа;

клинически значимое снижение артериального давления;

улучшение функции бета-клеток поджелудочной железы;

низкий риск гипогликемий;

введение один раз в сутки.

В заключение докладчик привела мнения эндокринологов России о месте препарата лираглутид в терапии СД 2 типа, полученные в ходе интерактивного опроса на одной из конференций. Итак, 14% голосов отдано за его использование при плохом контроле гликемии у пациентов на диете, подавляющее большинство — 62% голосов — при плохом контроле на 1-м пероральном сахароснижающем препарате и 24% — при плохом контроле на 2-х сахароснижающих таблетках…

Можно сказать, что лираглутид — это удачный выбор для тех пациентов, которые не компенсированы на диете и метформине. Потенциальная возможность препарата влиять на факторы сердечно-сосудистого риска (систолическое артериальное давление, массу тела) и на «ключевую поломку» — прогрессирующее снижение функции бета-клеток, без сомнения, открывает новый этап в терапии СД 2 типа. Важно одно — с этим лечением не затягивать, а начинать его в течение первых лет от начала заболевания.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости