Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета

Ю.Г. Лейтес, Г.Р. Галстян, Е.В. Марченко

Эпидемиология

В литературе до настоящего времени можно обнаружить лишь данные небольших исследований о распространенности гастроинтестинальных симптомов среди больных СД, которые носят противоречивый характер как по разнообразию и степени выраженности гастроинтестинальных жалоб, так и по частоте встречаемости в популяции больных. Так, по данным одного из исследований среди пациентов с СД, обратившихся за медицинской помощью, различные гастроэнтерологические жалобы предъявляли более 76% пациентов, что не отражает истинную картину, поскольку касается лишь определенной когорты [6]. Большинство исследователей гастроинтестинальные симптомы чаще всего связывают с проявлением диабетической автономной нейропатии (ДАН) [12]. Наиболее частыми симптоматическими проявлениями гастроинтестинальной формы ДАН являются дисфагии (встречается у 2–27% больных СД), явления гастропареза (в 7–29% случаев), диарея (в 0–22%), констипационный синдром (в 2–60%), недержание кала (в 1–20%) [9]. Некоторые авторы приводят данные о выявлении ДАН у 27% пациентов и отмечают увеличение частоты ДАН в зависимости от длительности СД и степени компенсации [10, 14]. По данным J.Toyry и соавт., при длительности заболевания СД 2-го типа более 10 лет признаки поражения автономной нервной системы отмечают у 65% пациентов [33].

Патофизиология поражений органов желудочно-кишечного тракта при СД

В основе изменений, определяющих поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), лежат 3 основных компонента:

1) дисфункция автономной нервной системы;

2) дисрегуляция секреции и действия гормонов, инкретинов;

3) электролитные нарушения, связанные с уремическим и кетоацидотическим состоянием.

Роль изменений автономной нервной системы в нарушении функции ЖКТ

Основным патогенетическим фактором, ведущим к развитию диабетической нейропатии (ДН) и, в частности ДАН, является хроническая гипергликемия. Развитие ДН – сложный, многофакторный процесс, который включает метаболический инсульт нервных волокон, нервно-сосудистую недостаточность, аутоиммунное поражение и дефицит нейрогуморального фактора роста [34]. Наиболее частым проявлением ДАН является замедление желудочной эвакуации, уменьшение постпрандиальной антральной сократимости [27] и нарушение проксимальной желудочной чувствительности [28].

Патогенез двигательных нарушений органов пищеварительной системы остается малоизученным. Однако есть все основания предположить, что это многофакторный процесс, в основе которого лежат нарушения как центрального, так и периферического отделов вегетативной нервной системы. Это отражается в нарушениях модулирующего воздействия вегетативной нервной системы в основном за счет превалирования тормозящей иннервации в сравнении с возбуждающей вследствие нарушения проведения нервных импульсов на уровне нервных волокон и сплетений. Помимо этого происходит уменьшение количества и качества клеток-пейсмейкеров, собственных водителей ритма, интерстициальных клеток Кахаля (interstitial cells of Cajal – ICC), расположенных в стенке полых органов ЖКТ, что приводит к замедлению и ослаблению силы перистальтических волн.

Иннервация органов системы пищеварения

Экстрамуральные нервные образования:

    * симпатическая нервная система: боковые рога спинного мозга (Th5-L1-2) и вставочные нейроны чревного и верхнебрыжеечного сплетений (медиатор норадреналин);

    * парасимпатическая нервная система: ядра и волокна n. vagus (медиатор ацетилхолин).

Основная функция – регуляция и координация работы пищеварительной системы.

Интрамуральные нервные образования:

    * подсерозное нервное сплетение (auerbachii);

    * подслизистое нервное сплетение (Meissneri).

Основная функция – передача нервного импульса внутри стенки органа от вышележащего отдела к нижележащему и возможность автономного функционирования кишки.

У пациентов с диабетическим гастропарезом можно обнаружить разнообразные двигательные и сенсорные нарушения органов верхних отделов пищеварительной системы: снижение двигательной функции антрального отдела, дискоординация в работе пилоруса и двенадцатиперстной кишки, ненормальные кишечные сокращения и нарушение желудочных ощущений. Подобные отклонения от нормы наблюдаются и у пациентов, перенесших стволовую ваготомию. N. vagus является основным звеном автономной нервной системы, отвечающим за работу органов пищеварительной системы. Он оказывает необходимое интегрирующее влияние на зарождающиеся в желудке под действием собственных водителей ритма мышечные сокращения и, таким образом, регулирует процесс продвижения пищи по ЖКТ [20]. Помимо поражения структур автономной нервной системы, при СД имеет место уменьшение числа ICC, что отражается на деятельности водителя ритма. Выявление антител к рецепторам кальциевых каналов желудочных гладкомышечных клеток свидетельствует о том, что изменения ICC могут быть связаны с аутоиммунным статусом у пациентов с СД [15]. Обнаружены электрофизиологические нарушения, связанные с уменьшением пула клеток-водителей ритма ICC в своде желудка и антральном отделе, что свидетельствует о нарушениях в клетках-пейсмейкерах верхних отделов ЖКТ [23].

Гастроинтестинальные полипептиды и нейротрансмиттеры

Изменения гормонального статуса оказывают значительные влияния на функцию органов ЖКТ. Гуморальное воздействие осуществляется комплексно, причем медиаторы воздействуют как непосредственно на мышечные волокна, так и опосредованно через нервные элементы (вторичные мессенджеры).

Эффекты гуморальных воздействий подразделяются на стимулирующий и тормозящий. Принято считать, что основным стимулятором моторики после приема пищи является холецистокинин, гастрин и инсулин, причем известно, что инсулин воздействует опосредованно через центры блуждающих нервов. Для гастрина характерна выборочная активация моторики двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника (см. таблицу), однако, подобно холецистокинину, гастрин не вызывает появления типичных сокращений, возникающих после приема пищи, а его уровень в процессе пищеварения не стабилен. Тормозящее влияние на моторную актив ность тонкой кишки обнаружено и у глюкагона. Грелин – гастроинтестинальный пептид, стимулирующий выработку гормона роста, а также отвечающий за появление чувства голода. Как было показано в моделях на животных, он также усиливает желудочную сократимость. Грелин вырабатывается "пустым" желудком и тонким кишечником и поступает в кровеносное русло. Непосредственно перед приемом пищи уровень грелина в крови возрастает и возникает чувство голода. Эффекты других гормонов в физиологических концентрациях в настоящее время изучены недостаточно. Важная роль отводится глюкагоноподобному пептиду 1, гастроинтестинальному полипептиду. Показано, что GLP-1 участвует в регуляции скорости опорожнения желудка, принимает непосредственное участие в глюкозозависимой регуляции постпрандиальной гликемии и обладает центральным механизмом модуляции чувства насыщения.

Электролитный дисбаланс, уремия, кетоацидоз

Как дополнительный патогенетический фактор нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта при присоединении нефропатии можно выделить накопление азотистых продуктов расщепления белка, таких как мочевина и креатинин. Эти вещества при выделении через слизистую оболочку ЖКТ оказывают раздражающее воздействие на рецепторы и рефлекторно стимулируют рвотный центр, вызывая пилороспазм, тошноту и рвоту. При болевом синдроме в области живота возникает необходимость дифференцировать проявления кетоацидоза, маскирующиеся под воспалительные заболевания органов брюшной полости (дивертикулит, аппендицит). Длительная гипергликемия и гипокалиемия могут осложнять течение диабетического гастропареза.

Пищеводные нарушения

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения пищевода при СД обусловлены в первую очередь автономной нейропатией. Внутрипищеводная манометрия и сцинтиграфия показывают, что пищеводный транзит у больных СД замедлен на 40–60%. Это находит отражение в уменьшении амплитуды и частоты перистальтических волн, в возрастании асинхронных и неэффективных волн [18]. Давление нижнего пищеводного сфинктера снижено по сравнению с контролем, что является предпосылкой к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса [29]. Благодаря естественным защитным механизмам барьерной функции нижнего сфинктера пищевода и клиренсу пищевода, повреждение слизистой пищевода и выраженной изжоги при этом не возникает. При снижении давления нижнего сфинктера пищевода <6 мм рт. ст., как правило, развивается гастроэзофагеальный рефлюкс [11]. Даже при бессимптомном течении выявлено, что более 40% пациентов, страдающих СД, имеют проявления гастроэзофагеального рефлюкса, хотя не у всех имеются очевидные проявления эзофагита. Усилению гастроэзофагеального рефлюкса способствует нарушение опорожнения (парез) желудка, которое может приводить к застою и накоплению в нем желудочного сока, пищи, дуоденального содержимого.

Дисфагия

Дисфагия описывается как неспособность проглатывать твердую или жидкую пищу. Чаще дисфагия бывает обусловлена механической преградой, пептической стриктурой или опухолью, реже – нарушением пищеводной моторики. Обследование больного должно быть построено так, чтобы вначале исключить органические причины, а после рассматривать функциональные нарушения.

Кандидозный эзофагит

Кандидоз слизистой пищевода весьма часто встречается у пациентов с СД, что диктует необходимость обследования пациентов с жалобами на болезненное глотание (одинофагию). Прежде всего необходимо провести эндоскопическое исследование. Диагностическим признаком кандидоза является наличие пушистого белого налета на слизистой оболочке пищевода. Если есть сомнения, то во время эндоскопии могут быть взяты мазки цитологической щеточкой. При проведении микроскопии обнаруживаются грибковые гифы. Применение противогрибковых препаратов дает положительный эффект.

Диагностика

Пищеводные симптомы, включающие изжогу, кислую отрыжку, одинофагию или дисфагию, в популяции больных СД обусловлены чаще всего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Объем обследования больных при подозрении на это заболевание зависит от выраженности симптомов. В диагностике изжоги в первую очередь наиболее эффективно эндоскопическое подтверждение наличия или отсутствия эзофагита или пищевода Барретта. Как дополнительные методы в диагностическом поиске применяются эзофагеальная манометрия или pH-метрия. В наши дни вполне доступны как стационарный, так и ручной, домашний, PH-метр. При определении числа кислотных рефлюксов применяют амбулаторную 24-часовую pH-метрию для выявления бессимптомного течения рефлюксной болезни.

Дисфагия, как и у пациентов без диабета, определяет необходимость срочного обследования с эндоскопией для исключения механического препятствия. Некоторые гастроэнтерологи рекомендуют выполнять рентгеноскопию с контрастированием бариевой взвесью для определения анатомических дефектов. Для исключения механической блокады дополнительным методом диагностики является манометрия (измерение давления нижнего пищеводного сфинктера) или сцинтиграфия для выявления двигательных нарушений.

Лечение

Симптомы изжоги могут быть устранены подавлением кислотности (оптимальные результаты лечения получены при применении самых мощных блокаторов кислотной продукции – ингибиторов протонной помпы, которые превосходят антагонисты Н2-рецепторов гистамина как в отношении облегчения симптомов, так и исходов лечения эзофагита). Одинофагия вследствие кандидоза лечится недельным курсом противогрибквых препаратов, таких как нистатин (1–3 млн каждые 6 ч) или флюказолон (100 мг ежедневно). Лечение двигательных нарушений агонистами холинэстеразы в настоящее время не применяется, поскольку длительное использование препаратов этой группы оказывает кардиотоксическое действие. Домперидон улучшает опорожнение пищевода, но имеет неустойчивый эффект в отношении симптомов. Также малоэффективно применение метоклопрамида или эритромицина при этих состояниях. Критерием эффективного лечения является исчезновение симптоматики и положительное изменение картины при контрольном эндоскопическом исследовании. Таким образом, ингибиторы протонной помпы в настоящее время остаются самым эффективным средством лечения рефлюксной болезни пищевода [3].

Желудочные нарушения

Диабетический гастропарез

Влияние СД на желудочную функцию является предметом многолетних исследований. Гипергликемия оказывает выраженный эффект на желудочную функцию. Kassander ввел понятие "gastroparesis diabeticorum". Ранее этот синдром диагностировался крайне редко. Замедление желудочного транзита выявляется у 30–50% пациентов с СД [16]. Это, конечно, не означает, что 50% больных СД имеют серьезные симптомы, связанные с верхними отделами органов пищеварения, и без сомнения этого не достаточно для корреляции между симптомами и проявлениями замедленного опорожнения желудка. Тем не менее симптомы желудочной дисфункции являются следствием ненормальной сократительной способности, что проявляется в замедленном продвижении пищи в нижележащие отделы.

Диабетический гастропарез может в значительной степени снижать качество жизни пациента. Кроме желудочного дискомфорта, тошноты, рвоты, снижения массы тела, замедленное опорожнение желудка влияет на вариабельность всасывания глюкозы, что обусловливает трудности контроля гликемии. Это может привести к хронизации симптомов гастропареза и плохому гликемическому контролю.