Инсулиновая помпа: взгляд практика. Часть 13. О катетерах или инфузионных линиях

[07] Инфузионные линии и резервуары

Это наша с вами последняя глава перед переходом непосредственно к работе с инсулиновой помпой. Долго ждали? Подождите еще. Материал главы во многом уникален, а ряд упоминаемых в ней вещей вы больше нигде не найдете — но они важны, поскольку напрямую влияют на качество результата. Так что ваше терпение будет с лихвой вознаграждено.

Начну с принципиальной классификации инфузионных линий («катетеров»). Инфузионная линия состоит из трех основных частей:

• Собственно инфузионная линия, представляющая собой пластиковую прозрачную трубку, с одной стороны соединяемая с головкой, а с другой — с коннектором резервуара инсулиновой помпы.
• Головка инфузионной линии, представляющая собой сложную составную конструкцию, и содержащая канюлю (иглу) для введения в подкожно-жировую клетчатку.
• Заглушка головки инфузионной линии, использующаяся для обеспечения герметичности головки, когда последняя отсоединена от инфузионной линии — например, при приеме пациентом водных процедур.

Сама инфузионная линия, то есть трубка, с одного (проксимального) конца имеет коннектор (проприетарной или общепринятой («люэр») конструкции) для присоединения к резервуару инсулиновой помпы, а с другого (дистального) конца присоединяется к головке, закрепляемой непосредственно на теле пациента. Сочленение между трубкой и головкой всегда разъемное, однако, конструкции разъемов варьируют от производителя к производителю.

Длина трубки может быть различной, в зависимости от конкретной модели.

Теперь — что касается головки. Обычно головка имеет округлую или овальную форму. В центре головки расположено твердое ложе (постамент), на котором и смонтированы все значимые элементы.

С помощью сварного и/или клеевого соединения головка крепится к адгезивному элементу, служащему для фиксации головки на поверхности кожи пациента.

По центру головки располагается канюля, которая при введении прокалывает кожу, заходит на некоторую глубину под нее. Канюля полая, через нее и происходит инфузия препарата, поступающего из резервуара помпы по инфузионной линии в подкожно-жировую клетчатку пациента.

Канюли принципиально делятся на два конструктивных типа — металлический и пластмассовый.

Первый тип, где канюля изготавливается из стали, и представляет собой иглу. Такая канюля при введении самостоятельно прокалывает кожу и подкожный слой, а затем остается в нем до момента извлечения при замене инфузионной системы.

Второй тип отличается от первого тем, что канюля выполняется из пластичного материала (например, из тефлона). Чтобы она обладала необходимой остротой и жесткостью при введении, внутри ее пластичного «жала» заводским способом зафиксирован и на момент прокола кожи находится тонкий острый стальной проводник, который после прокола и фиксации ложа головки к коже пациента извлекается и выбрасывается.

Канюли первого типа всегда изготавливаются только так, чтобы игла была строго перпендикулярна ложу канюли. Канюли второго типа бывают двух подвидов — либо с «жалом», также перпендикулярным постаменту, либо с жалом, угол которого по отношению к ложу может быть меньшим 90˚.

Длины «жал» внутри одной и той же серии продуктов могут быть различными, чтобы лучше удовлетворить конкретные нужды пациентов в различных возможных случаях.

Головки инфузионных систем с канюлями первого типа и второго типа первого подвида очень просты в установке. Их можно ставить как без каких-либо дополнительных приспособлений, так и с помощью специальных устройств — «сертеров» (serters), если производитель выпускает такие устройства для данного вида инфузионных систем.

Головки инфузионных систем с канюлями второго типа второго подвида установить без сертера, не обладая предшествующим значительным практическим опытом, не удастся. Поэтому все головки такого вида всегда комплектуются сертерами.

Откуда взялось такое разнообразие конструктивов «жал» и головок, способное сбить с толку любого человека, не знающего проблему изнутри? Я считаю, что причин здесь — ровно две. Первая — «по существу», вторая — исключительно коммерческого плана.

Причина «по существу» кроется в том, что инсулиновая помпа применяется у людей разного возраста (от первых дней жизни и до глубокой старости), разной комплекции (худых и упитанных), ведущих разный образ жизни (спокойный и активный). Чтобы обеспечить максимальную устойчивость положения канюли на месте ее введения, недостаточно какой-то одной конструкции.

Канюли со стальным «жалом» хорошо «стоят́» в подкожно-жировой клетчатке, никогда не загибаются, но их жесткость может вызывать (и часто вызывает) дискомфорт у пациентов. Кроме того, стальное «жало» является инородным телом для организма человека, в связи с чем у части пациентов возможно развитие местных воспалительных реакций.

Канюли с тефлоновым «жалом» не распознаются иммунной системой организма в качестве инородного тела, но при этом могут деформироваться и загибаться, в связи с чем подача препарата может затрудняться или вовсе прекращаться. Зато они не травмируют подкожно-жировой слой так, как это могут делать стальные «жала».

Существование конструктивов канюль с тефлоновым «жалом», где канюля расположена по отношению к постаменту под углом, отличным от прямого, производители аргументируют по-разному. Наиболее распространенных аргументов два.

Первый — в случае очень тонкого подкожно-жирового слоя (например, у маленьких детей) канюля с «жалом» под прямым углом должна быть очень короткой, в связи с чем ее можно будет очень легко сместить и просто выдернуть из кожи.

Единственный выход здесь — расположение «жала» под углом к вертикали, чтобы обеспечить его более оптимальную фиксацию в подкожно-жировой клетчатке.

Второй — если пациент ведет активный образ жизни, в котором много места для спорта и физических нагрузок, то, опять же, требуется дополнительная механическая фиксация «жала», чтобы оно не вылетело при движениях.

Однако, оставлю все эти объяснения, часть из которых действительно выглядит резонно, производителям помп и расходных принадлежностей. И перейду ко второй группе причин существования разнообразия конструктивов «жал» и головок — к коммерческой.

Думаю, что в структуре прибыли производителей расходные принадлежности занимают далеко не последнее место. И, правда, если разработка и производство самих помп — процесс весьма затратный и нелегкий («Ну а здесь, знаешь ли, приходится бежать со всех ног, чтобы только остаться на том же месте, а чтобы попасть в другое место нужно бежать вдвое быстрее»), то инфузионные системы конструктивно обновляются гораздо реже, чем помпы, себестоимость их производства низка, а норма прибыли существенно выше, чем в случае помп.

Поэтому, чтобы не упустить прибыль от расходных материалов, каждый производитель внедряет на рынок свои типы инфузионных систем, в полную мощь информируя потребителей и участников рынка о реальных и мнимых преимуществах своих конструктивов.

На это же работают и проприетарные моменты конструкций — потребитель, привыкший к определенному порядку установки и эксплуатации изделия, вряд ли будет счастлив переучиваться на продукт от конкурента. Тем более, что за счет проприетарности, использовать такой продукт весьма затруднительно, а чаще — и вовсе невозможно.

И если для инфузионных систем «благие» аргументы производителей еще хоть как-то имеют под собой смысл, то вот в случае с резервуарами их «благость» практически не выдерживает никакой критики.

Что такое резервуар инсулиновой помпы? В большинстве случаев это обыкновенный одноразовый шприц (его емкость отличается у разных производителей и варьируется от модели к модели), находящийся внутри помпы и содержащий вводимый ей препарат. Единственное его отличие от обычного шприца заключается в том, что его поршень сделан разборным. При наборе препарата приводная часть поршня вкручивается в движущуюся внутри просвета резервуара диафрагму, и его нельзя отличить от шприца. При установке резервуара внутрь помпы и ее подготовке к работе приводная часть выкручивается, а ее место занимает привод самой помпы.

Проприетарность конструкции резервуара, исповедуемая некоторыми производителями, приводит к тому, что резервуар можно зарядить только один раз. Когда после зарядки вы присоединяете к резервуару инфузионную систему, сочленение защелкивается раз и навсегда. И, если у вас в резервуаре заканчивается или уже закончился препарат, вам следует заменить и сам резервуар, и присоединенную к нему трубку системы для инфузии.

Я понимаю аргумент производителя — дескать, мы заботимся о том, чтобы особо дотошный пациент (например, маленький ребенок) не «скрутил голову» инфузионной системе в месте сочленения, что нарушит его герметичность и приведет к остановке поступления препарата в организм — а это, в свою очередь, чревато грозными проблемами. Что же, согласен.

Я также понимаю и второй аргумент производителя — мы заботимся о соблюдении асептики, а дозаправка резервуара может привести к инфицированию его содержимого, что, в свою очередь может стать причиной воспалительных, а то и гнойных, осложнений в месте установки головки инфузионной системы.

Но я также прекрасно понимаю, что на самом деле стоит за этими утверждениями.

Пациент может «скрутить» голову в месте сочленения? Ого! Да обыкновенный «люэр» фиксируется при желании настолько крепко, что даже взрослый мужчина должен приложить к его откручиванию недюжинную силу, куда там ребенку. Ну, а уж если ребенок задастся целью открутки головы сочленения, то он возьмет пассатижи, а вот тогда и проприетарному разъему придется очень плохо, причем быстро.

Теперь насчет дозаправки резервуара. Действительно, если дозаправлять резервуар, теоретически в него можно внести инфекцию. Но — никто не отменял простых правил асептики: чистые руки, обработанные спиртом, и небольшая баночка, снабженная во внерабочем состоянии плотной крышкой, в которую вы наливаете водный раствор хлоргексидина. Помещаете в нее наборную иглу резервуара и приводную часть поршня, а дальше — «бактериостатическое действие хлоргексидина (как водных, так и спиртовых рабочих растворов) проявляется в концентрации 0,01% и менее, бактерицидное — в концентрации более 0,01% через 1 минуту при температуре 22 градуса в отношении 99% грамположительных и грамотрицательных бактерий». Вынимаете из раствора иглу и поршень, кладете на стерильную марлевую салфетку, сушите пару минут, вкручиваете приводную часть — и набирайте себе препарат на здоровье.

Можно сказать — а как же внутренняя часть резервуара? Она может быть обсеменена патогенной флорой, и повторное отведение поршня в крайнее положение приведет к тому, что бактерии окажутся внутри резервуара. Да, правда, они могут там оказаться. Однако, в препарате, который я и вы собираемся себе вводить, содержатся фенол и метакрезол, и мы с вами уже знаем об этом. Оба вещества обладают выраженным антисептическим действием, поэтому опасность инфицирования содержимого резервуара существенно преувеличена.

Ну, а уж потребительская цена банки с плотной крышкой, стерильной салфетки в упаковке и 100 мл хлоргексидина несопоставимо ниже, чем цена нового резервуара в совокупности с инфузионной системой.

Резервуары, снабженные коннектором по стандарту «люэр», живут долго. Я использую один резервуар в течение месяца. За это время я дозаправляю его ежедневно, а в сумме через него проходит более 30 мл раствора инсулина. За все шесть лет моей помповой инсулинотерапии я ни разу не наблюдал помутнения препарата, и, тем более, ни разу не имел ни одного воспалительного или гнойного осложнения в месте установки «жала» катетера.

Другой важный вопрос: а как долго живут головки инфузионных систем с находящимися в них «жалами»? Вот здесь пациентам на помповой инсулинотерапии следует быть очень осторожными, потому что, чрезмерно и бездумно продлевая срок эксплуатации головки, можно нанести себе самому очень существенный вред.

Производители рекомендуют заменять головки инфузионных линий, снабженные стальными канюлями, не позже, чем один раз в двое суток. Я целиком и полностью солидарен с ними. Стальная игла под кожей представляет собой инородное тело, и удлинять время его нахождения в месте вкола — попросту неразумно.

Касательно головок с тефлоновыми канюлями, производители рекомендуют менять их не реже одного раза в трое суток. А вот тут следует обратить ваше внимание на некоторые тонкости.

Сама по себе, канюля из тефлона не распознается иммунной системой в качестве инородного тела. Аналог инсулина, который находится в резервуаре, также не вызывает никаких местных аллергических реакций или воспаления. Однако, как мы знаем, в препарате он содержится вместе с антисептическими и стабилизирующими добавками. А вот они не так безобидны, и во многом ответственны за местные воспалительные реакции, которые, в свою очередь, запускают процесс липодистрофии в месте вкола.

Помимо косметических проблем, липодистрофия опасна возникновением стойких уплотнений. Если впоследствии игла канюли вновь будет введена в место, где идет липодистрофический процесс, то всасывание инсулина будет нарушено, его действие ослаблено, что неизбежно приведет к снижению качества компенсации сахарного диабета.

Еще один фактор риска, снижающий долговечность эффективной службы «жала» канюли — потение кожи рядом с местом вкола. Это особенно актуально, если пациент находится в жарком климате. Попадание пота в ранку усугубляет воспалительный процесс.

И, наконец, максимальный вред головке катетера и ее канюле наносит прием водных процедур — например, поход в душ. Попадание в прокол детергентов, содержащихся в мылах, шампунях и гелях, работает практически так же, как и попадание пота. Но если с потом бороться бессмысленно, то против проблем, связанных с приемом душа, есть придуманный мной и хорошо отработанный на себе «народный» способ.

Возьмите тонкий, но широкий (около 5 см в ширину) скотч. В самый первый раз налепите его кусок себе на внутреннюю поверхность предплечья, походите с ним полчаса, отлепите, и в течение суток наблюдайте за местом контакта. Если не развилось зуда, покраснения и других признаков аллергической реакции, можно приступать.

Отрежьте кусок длиной 10–12 см. Аккуратно переверните клеевым слоем вверх и положите на стол. Отрежьте второй такой же кусок. Положите поверх первого, чтобы они заходили друг на друга на ширину 5–7 мм. Слепите их между собой. Отрежьте третий кусок, и проделайте с ним то же самое. В итоге, вы получите площадку из скотча размерами 10–12 на 13–14 см.

Отсоедините трубку инфузионной системы от головки, поставьте на место заглушку. Обработайте спиртом поле вокруг головки с заглушкой. Дайте просохнуть в течение 1–2 минут. Затем аккуратно возьмите площадку из скотча и прилепите ее поверх головки. Поскольку поле контакта обезжирено спиртом, контакт клеевого слоя с кожей будет отличным. Когда будете приклеивать скотч к коже, делайте это так, чтобы не оставалось морщин — по ним, как по канавкам, под скотч будет поступать вода, а это нам совсем ни к чему. Все, процесс закончен, можно идти в ванную комнату.

Такая наклейка защитит головку инфузионной системы и прилегающую к ней кожу от воды на срок до получаса, чего нам с вами более чем достаточно для приема душа, а, при желании, и ванны. Этот простой способ у меня удлиняет срок службы головки минимум на сутки — без признаков воспаления и ухудшения компенсации.

Но, как обычно говорят в плохой рекламе — и это еще не все. У меня есть для вас одно крайне интересное наблюдение. Мы уже обсудили подробно первые два элемента конструкции инфузионной системы, но пока не касались третьего — заглушки. А, между прочим, зря. Исправляюсь.

Рано или поздно каждый раз заклеивать скотчем головку инфузионной системы перед походом в душ надоедает. Особенно если ты вне дома, в поездке, и забыл положить скотч в чемодан. Надоело однажды и мне, и я стал менять сами инфузионные линии раз в три дня, как и рекомендовано производителем. Однако тут с линиями этого типа случился перебой в снабжении, и я перешел на другие. Они очень похожи, за исключением одного момента: конструкции заглушки. Вот, посмотрите на рисунок.

Те линии, которыми я пользовался раньше, слева — как вы видите, здесь заглушка выполнена в округлом форм-факторе («шайба») и работает на принципе поворотного вентиля. Надел, повернул, раздался щелчок — значит, канал, ведущий к «жалу», перекрыт.

У тех линий, на которые я перешел — они справа — заглушка сделана в виде подковы с пробкой. Надел ее на коннектор, ведущий к «жалу», продвинул вперед до упора, пробка закрыла отверстие, раздался щелчок — канал к «жалу» закрыт.

Каково же было мое удивление, когда оказалось, что, если линии с «шайбой» живут в среднем трое суток, то такие же с «подковой» служат до пяти суток — причем, без признаков воспаления под «жалом», без болезненности, и, самое главное, без ухудшения параметров гликемии.

Вскоре поставки линий с «шайбой» возобновились. И я уже из научно-спортивного интереса стал их чередовать: «шайба» — «подкова» — «шайба» — «подкова»... Результат сохранялся с потрясающей повторяемостью. Чтобы понять причину явления, мне пришлось взять скальпель и отпрепарировать обе головки инфузионных линий. Как оказалось, два типа головок имеют одно основное отличие — степень герметичности пробки. «Подкова» закрывает канал, ведущий к «жалу», абсолютно герметично. «Шайба», напротив, при закрытии оставляет щели. Визуально они едва заметны, но они есть.

Казалось бы, мелочь. Но при эксплуатации эта мелочь оборачивается почти двукратным различием в сроке беспроблемной работы. Кстати, несколько лет назад на рынке был еще один вид инфузионных линий. Их головка была конструктивно выполнена так, что при отсоединении трубочки отверстие коннектора «жала» прикрывалось пластмассовым лепестком — я называл его «фиговый листок». Так вот, эти линии до начала проблем с ними служили не более двух суток. Сейчас компания, их производившая, выбита с рынка, и это безобразие больше не поставляется.

А теперь перейдем к еще одному неочевидному моменту — как правильно и технологично набирать препарат инсулина в резервуар помпы? Многие пациенты жалуются на постоянные проблемы с пузырьками в резервуарах и инфузионных линиях. Избежать их легко, если знать, как.

Вы и я храним препараты инсулина в холодильнике. Перед тем, как набирать резервуар, достаньте флакон (картридж) инсулина из холодильника, и подержите его 5–10 минут при комнатной температуре. Слегка нагревшись, препарат станет менее вязким, его текучесть увеличится. Поэтому при наборе в резервуар, когда мы создаем внутри резервуара отрицательное давление, он будет лучше набираться, а опасность засасывания пузырьков между стенками резервуара и поршнем уменьшится.

Набирать препарат из флакона (картриджа) следует в несколько приемов. Набрали треть резервуара обратным ходом поршня — постучали по стенке резервуара пальцем, чтобы пузырьки сосредоточились под апертурой (отверстием) резервуара, над которым носик и игла — прямым ходом поршня выгнали пузырьки обратно во флакон. Продолжили заполнение, снова повторили процедуру удаления пузырьков. И так несколько раз.

Наконец, когда резервуар полон, сделайте еще одну вещь. Немного выведите поршень резервуара за пределы резервуара. Если на поршне два резиновых кольца-уплотнителя, то пусть одно из них находится за пределами. Тогда, когда вы начнете закреплять резервуар внутри помпы, поршень сдвинется в исходное положение. При этом пузыри, оставшиеся в носике резервуара, выбьет наружу. Таким образом, в итоге вы получите полностью заполненный резервуар, в котором пузырей воздуха нет вообще. 

 

Автор: Михаил Зуев

 

"Инсулиновая помпа: взгляд практика"

© 2016. Публикуется на условиях лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная