Острые осложнения сахарного диабета - Гипогликемия

Причины, которые могут приводить к такому дисбалансу у больных с сахарным диабетом, хорошо известны и наиболее частые из них это:

• передозировка инсулина вследствие введения большой дозы, изменения места введения или глубины введения препарата;
• недостаток углеводов вследствие пропуска приема пищи, недоедания, нарушения всасывания из желудочно-кишечного тракта, десинхронизации инсулинотерапии с режимом питания;
• незапланированные физические нагрузки, особенно в послеобеденное и вечернее время;
• прием алкоголя, который нарушает образование глюкозы из аминокислот в печени;
• прием лекарственных препаратов, потенцирующих действие инсулина: салицилаты,  неселективные  β-адреноблокаторы,  тетрациклин, сульфаниламиды, анаболические стероиды и др.;
• предыдущие гипогликемии, истощающие запасы гликогена в печени;
• патология печени и почек, приводящая к нарушению деградации инсулина в этих органах;
• автономная нейропатия, нарушающая компенсаторные механизмы, препятствующие чрезмерному снижению глюкозы в крови;
• наличие антител к инсулину, нарушающее деградацию инсулина;
• беременность на ранних сроках.

Низкое содержание сахара в крови прежде всего негативно сказывается на состоянии центральной нервной системы. Известно, что основным энергетическим субстратом, в том числе и для головного мозга человека, является глюкоза.

Поскольку в ткани мозга нет запасов гликогена, то функциональная активность центральной нервной системы целиком зависит от уровня глюкозы в крови. Снижение уровня глюкозы в крови ниже определенной величины приводит к уменьшению потребления глюкозы мозгом и энергетическому голоду нервных клеток, т.е. к нейрогликопении.

Менее всего адаптированы к гипогликемии клетки серого вещества коры головного мозга, интенсивность обменных процессов в которых наибольшая.

Этим объясняется факт наличия клинических признаков нейрогликопении практически при всех гипогликемиях.

Гипогликемия обычно развивается внезапно, и проявления ее мно- гообразны. По тяжести гипогликемии можно разделить на легкие и тяжелые. К легким гипогликемиям относят те, с которыми, приняв определенные меры, легко справляются сами пациенты или родители маленьких пациентов. Для устранения тяжелой гипогликемии пациенту всегда требуется посторонняя помощь.

Однако для каждого пациента с сахарным диабетом клинические проявления нейрогликопении специфичны и однотипны. Кроме того, эти признаки гипогликемии более заметны для окружающих, чем оцениваются самим пациентом.

К клиническим проявлениям нейрогликопении можно отнести:

• снижение физической и интеллектуальной работоспособности;
• слабость, вялость, сонливость, заторможенность;
• чувство голода;
• головную боль, головокружение;
• снижение температуры тела;
• нарушение зрения (двоение, мелькание «мушек»);
• нарушение координации;
• нарушение памяти;
• неадекватное настроение и поведение (плач, эйфория, агрессивность, аутизм, отказ от еды);
• спутанность сознания;
• судороги;
• кома.

Как правило, у детей с сахарным диабетом когнитивные (познавательные) нарушения развиваются при уровне глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л, изменения на электроэнцефалограмме - при гликемии ниже 2,2 ммоль/л, судороги и потеря сознания - при гликемии ниже 1 ммоль/л. В первые годы жизни влияние гипогликемий на развивающуюся центральную нервную систему ребенка особенно неблагоприятно.

Дети в возрасте до 5 лет, а также пациенты, у которых гипогликемия протекает с потерей сознания и судорогами, представляют группу риска по формированию необратимых неврологических нарушений, приводящих, в том числе, и к интеллектуальному дефекту. В остальных же случаях неврологические нарушения, возникающие в результате гипогликемии, как правило, носят функциональный, т.е. обратимый характер.

Это происходит в силу того, что снижение сахара в крови приводит к включению механизмов контррегуляции, направленных на ликвидацию гипогликемии. У больных сахарным диабетом это в первую очередь включение таких  компенсаторных  механизмов,  как  повышение  секреции контринсулиновых гормонов (глюкагон, адреналин, кортизол, соматотропный гормон) и тонуса симпатической нервной системы, направленных на активацию гликогенолиза (расщепление гликогена в печени с образованием глюкозы) и глюконеогенеза (образование глюкозы из белка) и, следовательно, на устранение гипогликемии.

О включении механизма контррегуляции будут свидетельствовать так называемые адренергические симптомы:

• потливость;
• повышение артериального давления;
• тахикардия;
• сердцебиение;
• дрожь;
• бледность кожных покровов;
• чувство тревоги и страха.

Ввиду того что симптомы нейрогликопении часто остаются нераспо- знанными, складывается неверное впечатление, что первыми и истинными симптомами гипогликемии являются именно адренергические симптомы.

Обычно у больных сахарным диабетом механизмы контррегуляции включаются, когда уровень глюкозы в крови достигает 3,8 ммоль/л, а первые адренергические симптомы гипогликемии появляются, когда уровень глюкозы в плазме падает ниже 3 ммоль/л.

Но зачастую появление адренергических симптомов гипогликемии зависит не столько от уровня сахара в крови, сколько от скорости его снижения. Иногда симптомы гипогликемии у больных сахарным диабетом могут возникать, когда сахар крови нормальный и даже высокий. Это зависит от того, каким был у данного пациента уровень сахара в крови в последнее время. Если сахар крови был какое-то время высоким, то быстрое снижение уровня сахара в крови даже до нормальных показателей может сопровождаться клиническими признаками гипогликемии, так как создаются условия для энергетического голодания мозга, которые и запускают механизмы контррегуляции. Таким об- разом, чем хуже компенсирован пациент по основному заболеванию (чем выше у него уровень гликированного гемоглобина), тем выше могут быть показатели гликемии, при которых уже будут отмечаться адренергические симптомы, характерные для гипогликемии.

Итак, зная симптомы, распознать гипогликемию в период бодрствования не так сложно. Однако дети и подростки с сахарным диабетом могут иметь гипогликемии не только в период бодрствования, но и во время ночного сна.

Распознавание ночных гипогликемий затруднено в связи с тем, что во время глубокого сна адренергические реакции снижены, и пациент, как правило, не просыпается при легких проявлениях гипогликемии. В этих случаях отражением ночных гипогликемий могут быть следующие неспецифические симптомы:

• беспокойный, поверхностный, тревожный сон;
• ночные кошмары;
• потливость;
• головная боль при пробуждении;
• усталость при пробуждении;
• плохое настроение при пробуждении.

Однако, помимо клинически явных гипогликемий, у пациентов с сахарным диабетом может иметь место неспособность чувствовать гипогликемию, так называемая нераспознанная или скрытая гипогликемия.

Неспособность пациента с сахарным диабетом чувствовать низкий сахар крови характеризуется тем, что у такого пациента клинически очевидные симптомы - предвестники гипогликемии отсутствуют, а контррегуляция (секреция контринсулиновых гормонов, ответ симпатической нервной системы) в условиях стресса, развившегося в результате гипогликемии, может приобретать  неадекватный  характер.

Необходимость  повышенного содержания сахара в крови в условиях стресса очевидна. Любая стрессовая ситуация, независимо от причины, спровоцировавшей ее, ставит организм в непривычные для него условия существования. Для адаптации к новым условиям, от степени которых зависит выживание организма, прежде всего требуется большое количество энергии. Необходимое количество энергии обеспечивается, в первую очередь, контринсулиновыми гормонами. При этом контррегуляция может быть чересчур сильной и продолжительной, что приводит к стойкому (от нескольких часов до нескольких дней) патологически высокому (как правило, более 20 ммоль/л) уровню глюкозы в крови и инсулинорезистентности. Данный феномен у пациентов с сахарным диабетом, получающих  инсулиновые  препараты,  получил  название «постгипогликемическая гипергликемия». При этом постгипогликемическая гипергликемия может являться отражением клинически явных, но, в первую очередь, нераспознанных гипогликемий.

Среди пациентов с сахарным диабетом феномен постгипогликемической гипергликемии чаще отмечается у детей, чем у взрослых. При этом в первую очередь у детей раннего возраста и пациентов, длительно получающих избыточные дозы инсулина.

У пациентов раннего возраста, страдающих сахарным диабетом и получающих инсулиновые препараты, это обусловлено в первую очередь незрелостью головного мозга, что определяет, с одной стороны, неспособность ребенка распознавать гипогликемии, с другой - включение патологической контррегуляции лишь при критичных для жизни показателях сахара в крови.

Однако приблизительно к 7-летнему возрасту, по мере дозревания центральной нервной системы, ребенок уже способен распознавать клинические симптомы гипогликемии, а следовательно, не допускать неадекватной  контррегуляции,  отражением  которой  и  является постгипогликемическая гипергликемия.

У пациентов, длительно получающих избыточные дозы инсулиновых препаратов, феномен постгипогликемической гипергликемии формируется вследствие того, что в этой ситуации снижается пороговый уровень глюкозы, при котором распознаются симптомы гипогликемии, вплоть до критичного, и запускается механизм неадекватной контррегуляции, направленной на ликвидацию такого грозного осложнения сахарного диабета, как гипогликемия.

Отсутствие знаний о наличии подобного феномена у детей с сахарным диабетом, получающих инсулиновые препараты, может служить источником терапевтических ошибок.

Следует знать, что в этой ситуации повышение доз инсулина не только не улучшит течение заболевания и показатели гликемии, но и сформирует синдром хронической передозировки инсулина, известного в литературе как синдром Сомоджи.

Сахарный диабет у детей с хронической передозировкой инсулина характеризуется особенно тяжелым, лабильным течением, с большим количеством как клинически явных, так и нераспознанных гипогликемий, что резко ухудшает качество жизни этой группы пациентов.

Наиболее частыми признаками хронической передозировки инсулина у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, являются следующие:

• колебания показателей гликемии в течение суток больше 5,5 ммоль/л;
• наличие постоянно явных или скрытых гипогликемий;
• течение заболевания со склонностью к кетоацидозу;
• повышенный аппетит, отсутствие потери или прибавка в массе тела;
• улучшение показателей гликемии на фоне интеркуррентных заболеваний;
• ухудшение показателей гликемии на фоне повышения дозы инсулина;
• ацетонурия без высокой глюкозурии;
• суточная доза инсулина более рекомендованной для данного стажа заболевания, стадии полового развития и массы тела;
• неадекватное распределение суточной дозы инсулина.

Итак, гипогликемия — это неотложное состояние, которое надо научиться распознавать и быстро купировать.

С этой целью: Измерение глюкозы в крови при появлении симптомов, подозрительных для гипогликемии, должно стать привычкой, частью повседневной жизни с диабетом. Тренируясь узнавать начальные симптомы снижения глюкозы в крови, Вы увеличите шансы своевременного лечения гипогликемии. Однако на основе собственного опыта Вы должны решить: имеется ли у Вас время на определение уровня глюкозы в крови, или Вы должны срочно предпринять необходимые меры для устранения этого состояния.

Если глюкоза крови ниже 3,9 ммоль/л и/или имеются клинические признаки гипогликемии, необходимо съесть продукты, содержащие простые углеводы: сахар, мед, сладкий чай, фруктовый сок или любой напиток, содержащий сахар.

При этом следует помнить, что 1 грамм углеводов повышает глюкозу крови приблизительно на 0,17 ммоль/л, т.е.

для устранения легкой гипогликемии требуется 10-15 граммов углеводов, для устранения гипогликемии средней тяжести потребность в углеводах может возрастать до 20-30 граммов на прием. Через 10-15 минут после того, как Вы съели сладкое, как правило, сахар крови повышается и самочувствие улучшается. Если этого не происходит, следует повторить прием простых углеводов. Небольшое снижение глюкозы в крови от нормальных показателей, которое легко устраняется, неопасно.

При тяжелой гипогликемии (сознание спутанное или отсутствует, судороги) пациенту должны помочь близкие люди или окружающие, которые должны знать, что такое гипогликемия и как ее купировать. В этой ситуации нельзя давать простые углеводы через рот, а следует уложить больного на бок и ввести внутримышечно или подкожно глюкагон и вызвать скорую помощь. Глюкагон - это препарат, который способствует распаду гликогена в печени и тем самым повышает уровень глюкозы в крови. На российском рынке представлен единственный биосинтетический гормон глюкагона - ГлюкаГен® 1 мг ГипоКит®. Этот препарат является безопасным и эффективным для экстренной помощи, поэтому инъекцию могут сделать любые лица, оказавшиеся рядом с больным сахарным диабетом во время тяжелой гипогликемии.

Пациенту в возрасте до 12 лет глюкагон (ГлюкаГен® 1 мг ГипоКит®) следует ввести в дозе 0,5 мг, а детям старше 12 лет - 1 мг на инъекцию.

Действие глюкагона начинается через 10-15 минут после инъекции и продолжается 30-60 минут. После того как состояние улучшилось и созна- ние восстановилось, с целью поддержания уровня глюкозы в крови необходимо съесть продукты, содержащие простые углеводы. В большинстве случаев снижение сахара крови с потерей сознания остается без последствий. Но после таких случаев пациент и его родители обязательно должны проконсультироваться с врачом, чтобы в дальнейшем такие состояния не повторялись.

На фоне гипогликемии не следует продолжать или приступать к каким-либо физическим упражнениям и физическим нагрузкам.

Необходимо всегда иметь при себе глюкагон, продукты, которые могут быстро повысить уровень глюкозы в крови, и паспорт больного сахарным диабетом с инструкцией о том, что следует делать в случае, если вы потеряли сознание.

Надо хорошо знать причины гипогликемии и избегать ситуаций, при которых может развиться это состояние.

При соблюдении основных правил грамотного самоконтроля заболевания гипогликемии развиваются редко и не бывают тяжелыми.