Cамоконтроль и обучение как факторы, модифицирующие качество компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа с поражением нижних конечностей
1679 
0 
сахарный диабет 2-го типа
23.09.2016 Численность больных с сахарным диабетом (СД) в мире к концу 2014 г. достигла 387 млн человек, т. е. увеличилась более чем в 2 раза всего за 10 лет. Высокие темпы роста заболеваемости СД отмечаются и в России, где по данным Государственного регистра больных СД на январь 2015 г. насчитывается более 4 млн человек. При этом результаты эпидемиологических исследований показали, что истинная численность больных СД в РФ выше официальной примерно в 3,5 раза [1].
Самыми опасными последствиями данной эпидемии являются поздние сосудистые осложнения СД, в том числе диабетическая макроангиопатия нижних конечностей и диабетическая полинейропатия, патогенетически связанные с синдромом диабетической стопы (СДС), являющимся причиной повышенного риска ампутаций нижних конечностей (2,1--13,7 на 1 тыс. пациентов) [2].
Смертность прооперированных пациентов в течение 1-го года после ампутации достигает 40%, в течение трех лет -- 35--65%. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, подавляющее большинство (до 80%) ампутаций может быть предотвращено при надлежащей профилактике [5, 6].
Прогресс в лечении больных с СДС как результат совершенствования системы наблюдения за пациентами (обучение специалистов, открытие кабинетов «Диабетическая стопа», внедрение новейших методов диагностики и лечения и пр.) в России реализовался в виде значительного снижения числа ампутаций, однако еще существует целый ряд нерешенных проблем. К ним можно отнести недостаточно эффективное выявление и наблюдение пациентов с повышенным риском СДС в первичном звене оказания медицинской помощи населению (амбулаторном звене). Помимо этого, важное значение имеет отношение больных к своему заболеванию и их реальный уровень знаний о СД и его поздних осложнениях.
Недостаточный уровень знаний у больных и отсутствие у них должной мотивации к сотрудничеству с эндокринологом-диабетологом в достижении контроля углеводного обмена приводит к недостаточно эффективной профилактике осложнений. Следствием этого может быть и несвоевременное обращение больных за медицинской помощью, что, в свою очередь, является причиной появления запущенных случаев осложнений СД, включая СДС. Пациенты с СД, имеющие различные варианты СДС, в большинстве случаев имеют недостаточно эффективный контроль углеводного обмена и низкий уровень приверженности лечению [4].
Одним из способов решения данных проблем следует считать обучение пациентов управлению своим заболеванием. Именно формирование мотивации у пациентов на модификацию образа жизни и выполнение рекомендаций лечащего врача может «заставить» больного СД выполнять самостоятельное мониторирование (самоконтроль) уровня глюкозы крови.
Известно, что даже самая эффективная и безопасная терапия современными сахароснижающими препаратами возможна лишь на фоне регулярно проводимого самоконтроля. Только при самостоятельном мониторировании гликемии можно обеспечить поддержание уровня сахара в крови на близком к норме уровне, который обеспечивает снижение частоты развития хронических осложнений СД и сопровождается минимумом гипогликемий. Многочисленные клинические исследования показали, что качество компенсации углеводного обмена определяет прогноз по развитию и прогрессированию диабетических осложнений [3].
В исследовании STEP [8] сравнивали влияние обычного и т. н. «структурированного» самоконтроля у пациентов с СД на состояние углеводного обмена. В обеих группах через год лечения наблюдалось значимое снижение уровня гликированного гемоглобина, при этом в группе «структурированного» самоконтроля снижение составило 1,2% против 0,9% в группе самоконтроля, проводимого по обычной методике.
При оценке результатов международных клинических исследований по самоконтролю углеводного обмена следует принимать во внимание, что их результаты могут существенно отличаться от реальной клинической практики -- в основном в отношении режимов проведения контроля гликемии, возможностей по анализу данных самоконтроля, частоты и времени встреч пациентов и медицинского персонала [7].
По нашим данным, ведущими причинами недостаточно эффективного контроля диабета являются ненадлежащий уровень знаний пациентов и отсутствие регулярного самоконтроля гликемии. Обучение пациентов с СД формированию надлежащего образа жизни, установок на контроль заболевания и сотрудничество с лечащим врачом является перспективным и мощным ресурсом для повышения эффективности лечения и снижения факторов риска развития и прогрессирования поражений нижних конечностей [5, 6].
Таким образом, исследование роли отсутствия обучения и регулярного самоконтроля гликемии как факторов, определяющих качество компенсации углеводного обмена у пациентов с СДС, является актуальным и практически значимым.
Материалы и методы
Проанализировано 300 медицинских карт амбулаторного больного пациентов с СД 2-го типа и разными вариантами СДС, прошедших обучение в школе СД (без коррекции сахароснижающей, гиполипидемической и гипотензивной терапии) на базе эндокринологического центра Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» в 2013--2014 гг. Из медицинских карт выкопировывались данные о наличии у пациента самоконтроля гликемии, уровне знаний о СД, уровне гликированного гемоглобина, показателях гликемии, массе тела, сахароснижающих препаратах и их дозировках, характере соблюдения диеты, метаболических показателях -- до обучения в школе СД и через 3 мес. после обучения. Указанные выше данные фиксировались врачом-эндокринологом во время амбулаторного приема пациентов во внедренной в работу эндокринологического центра таблице-анкете, позволяющей наблюдать данные о пациентах в динамике.
Такой способ ведения документации показал удобство и эффективность как для врача, так и для пациента. Уровень знаний о диабете, качество соблюдения диеты и выполнения пациентами правил ухода за стопами объективно оцениваются лечащим врачом 1 раз в 3 мес. по 10-бальной системе по специально разработанным стандартным вопросам, позволяющим оценить наличие и выживание знаний пациентов о заболевании, его осложнениях, принципах диетотерапии, самоконтроле гликемии, контроле артериального давления, лекарственной терапии, уходе за ногами. В результате такого мониторинга, пациенты с недостаточным уровнем знаний направляются врачом на первичное или повторное обучение в школу СД. Анализ накопленной статистической информации выполнялся с помощью программы статистической обработки Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных пациентов составил 65,69 ± 2,01 года, средний возраст выявления заболевания -- 55,25 ± 2,29 года, средняя длительность диабетического анамнеза на момент анализа данных -- 10,13 ± 1,21 года. Среди обследованных пациентов подавляющее большинство составляли женщины -- 68,33%, на долю мужчин приходилось 31,67% (p < 0,05). В среднем пациенты имели по 5,06 ± 1,05 осложнений СД и по 9,62 ± 1,88 хронических сопутствующих заболеваний. Указанные выше средние показатели не имели статистически значимых отличий по полу.
Согласно условиям отбора амбулаторных карт, у всех пациентов имел место СДС. Большинство пациентов имели нейропатическую форму СДС (94,00%) с остеоартропатией и нейропатическими язвенными дефектами; на долю лиц с ишемической формой СДС приходилось 6,00% (p < 0,05), причем все они были мужчинами. Все пациенты с ишемической формой СДС имели в анамнезе ампутации пальцев стоп и в настоящее время продолжают наблюдаться по поводу ишемии нижних конечностей (2а и 2б ст. по Фантейну). Среди пациентов с нейропатической формой СДС -- 3,90% имели малые ампутации в пределах дистальных отделов стоп, остальные 96,10% наблюдаются по поводу нейропатических язвенных дефектов в разной стадии заживления.
В среднем пациенты получали по 7,97 ± 2,03 препаратов разных групп, в числе которых по 4,25 ± 0,53 сахароснижающих препарата. Подавляющее большинство пациентов (87,33%; p < 0,05) помимо таблетированных сахароснижающих препаратов получали инсулинотерапию.
Все пациенты были направлены на обучение в школу СД ввиду низкого уровня знаний по данным объективной оценки лечащего врача. При этом большинство из них 64,67% (p < 0,05) проходили обучение в прошлом (в среднем 5,15 ± 1,93 года назад), а 35,33% больных никогда ранее не обучались. Уровень знаний пациентов составил 3,87 ± 0,56 баллов, а качество соблюдения диеты -- 3,25 ± 0,69 баллов (по 10-балльной системе) и оценены как «неудовлетворительные». Несмотря на невысокий уровень знаний, большинство пациентов выполняли основные правила ухода за стопами, данный показатель был оценен в 6,82 ± 0,59 балла. Самоконтроль гликемии выполнялся только 11,33% пациентов в виде нерегулярной оценки гликемии натощак; остальные пациенты не осуществляли самостоятельных измерений гликемии. Недостаточный уровень знаний, отсутствие установки на самоконтроль гликемии и соблюдение диеты у данной группы пациентов расценены как значимые факторы, определяющие хроническую декомпенсацию углеводного обмена и негативный прогноз в отношении прогрессирования осложнений СД.
По данным наших наблюдений, пациенты с низким уровнем знаний при длительном диабетическом анамнезе, как правило, имеют труднопреодолимую отрицательную психологическую установку в отношении обучения и отказываются от обучения в школе СД даже при стационарном лечении [5].
Эффективность обучения и самоконтроля гликемии как факторов, определяющих успешность контроля СД, оценивались путем сравнения данных до обучения и через 3 мес. после окончания курса школы СД. Как упоминалось выше, в исследование включались только те клинические случаи, в которых в анализируемом периоде лечащим врачом не вносились изменения в схему сахароснижающей, гипотензивной и гиполипидемической терапии, что позволяет оценивать роль реализации обучения и модификации образа жизни в достижении улучшения контроля диабета.
На повторных визитах к эндокринологу через 80--100 дней после обучения пациенты продемонстрировали удовлетворительный и хороший уровень знаний, средний балл вырос до 6,77 ± 0,44, что отличалось от исходных показателей (p < 0,05). Уровень баллов по качеству соблюдения диеты также вырос -- до 7,05 ± 0,31 баллов (исходно 3,25 ± 0,69; p < 0,05). Пациенты стали больше внимания обращать на уход за стопами -- 8,87 ± 0,31 баллов (по сравнению с исходными данными 6,82 ± 0,59; p < 0,05).
Самоконтроль гликемии с ведением дневника самоконтроля стали выполнять 95,33% пациентов. Из них 81,12% стали выполнять самоконтроль как тощаковой, так и постпрандиальной гликемии, остальные 18,88% -- только самоконтроль гликемии натощак.
Регулярный контроль артериального давления (АД) с занесением данных в дневник стали осуществлять 96,67% пациентов (исходно -- 73,33% пациентов; p < 0,05). Среди лиц с артериальной гипертонией отмечена тенденция к снижению средних показателей систолического и диастолического АД (p > 0,05) на 3--5 мм рт. ст.
У большинства пациентов (94,33%) имело место снижение массы тела, что предположительно связано с формированием установки на правильное питание и снижение веса. В среднем, изменение массы тела составило минус 3,13 ± 0,38 кг.
По данным лабораторного обследования пациентов, появилась тенденция к снижению гликированного гемоглобина с 9,09 ± 0,73% до 7,95 ± 0,46%. Средний показатель гликемии натощак по данным лаборатории имел тенденцию к снижению с 9,19 ± 0,95 до 7,43 ± 0,57 ммоль/л, показатели постпрандиальной гликемии снизились с 11,87 ± 1,11 до 8,18 ± 0,49 ммоль/л.
Отмечено улучшение показателей липидного спектра (p<0,05): снижение уровня общего холестерина с 7,31 ± 0,54 до 6,06 ± 0,25 (норма до 5,3 ммоль/л), холестерина низкой плотности с 5,10 ± 0,37 до 4,11 ± 0,22 (норма до 3,4 ммоль/л) и триглицеридов с 3,78 ± 0,49 до 2,12 ± 0,16 (норма до 1,7 ммоль/л).
Одним из объективных показателей модификации питания у пациентов явилось снижение среднего показателя мочевой кислоты с 4,52 ± 0,21 до 3,85 ± 0,12 (норма до 3,70 ммоль/л) (p < 0,05).
Следует отметить, что 3,67% пациентов указывали на наличие легких гипогликемических реакций в течение 1--2 недель после начала обучения, ввиду чего им была снижена доза продленного инсулина в среднем на 13,52%.
При проведении самоконтроля важное значение имеет степень удобства и точности используемого глюкометра. Судя по отзывам пациентов, глюкометр Контур ТС (Contour TS) полностью оправдывает себя как прибор, наиболее подходящий для самостоятельного мониторирования гликемии даже пожилыми пациентами. Положительные отзывы пациентов прибор Контур ТС приобрел преимущественно по причине отсутствия необходимости вводить «код» тест-полосок, а также за счет удобного большого экрана, быстрого измерения (8 с), яркого оранжевого порта для введения полоски и запоминания 250 последних результатов (что важно и для врача, имеющего возможность оценить степень компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени).
Заключение
Таким образом, подтверждена важная роль поддержания надлежащего уровня знаний и мотивации пациентов в отношении правильного питания, самоконтроля гликемии и АД как важных факторов для существенного улучшения показателей контроля СД у пациентов с диабетическим поражением нижних конечностей.
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. Издание седьмое. М; 2015.
2. Гуламов А.А. Медико-социальная характеристика госпитализированных больных сахарным диабетом в условиях эндокринологического отделения многопрофильной больницы. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2006, 4: 50–2.
3. Древаль А.В. Лечение сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. М.: Эксмо, 2010: 352.
4. Жукова Л.А. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Монограф. изд. Курского ГМУ. Курск, 2001: 72.
5. Жукова Л.А. Результаты внедрения структурированной программы обучения у больных с синдромом диабетической стопы. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2000, 4: 6–8.
6. Жукова Л.А., Гуламов А.А., Кузнецов Е.В. Роль процесса обучения больных сахарным диабетом типа 2 принципам самоконтроля и профилактики патологии нижних конечностей. Consilium Medicum. 2014, 10: 121-125.
7. Boutati EI, Raptis SA. Self-Monitoring of Blood Glucose as Part of the Integral Care of Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2009, 2: 205-210.
8. Polonsky WH, Fisher L, Shikman CH, Hinnen DA, Prkin CG, Jelsovsky Z, Petersen B, Schweitzer M, Wagner RS. Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes: Results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care, 2011, 34(2): 262-267.
Л.А. ЖУКОВА, д.м.н., профессор, А.А. ГУЛАМОВ, к.м.н., Е.В. КУЗНЕЦОВ, Курский государственный медицинский университет
Источник: Медицинский совет, № 4, 2015
Свежие статьи
- Купить Freestyle Libre
- Можно ли заменить уколы неинъекционными способами введения инсулина и глюкометрии?
- Неонатальный сахарный диабет
- Липоатрофический сахарный диабет
- Что такое предиабет и почему он возникает?
Читайте также:
