223 дней, 0 часов, 28 минуты

До всемирного дня диабета!

Диабетическая нефропатия у больных с сахарным диабетом 1 типа

Г. И. Сивоус, кандидат медицинских наук

РМАПО, Москва

 

Клинически явная ДН в детском возрасте встречается редко, однако с момента вступления в пубертат у больных нередко развиваются не только МАУ, но и протеинурия в сочетании со сниженной фильтрационной функцией почек. Причины ухудшения функции почек в пубертатный период ряд авторов связывают со значительным повышением уровня соматотропного гормона и половых стероидов, а также с ухудшением метаболического контроля.

В последние годы в литературе широко обсуждается гемодинамическая теория развития и прогрессирования ДН. По мнению R. Zatz и B. Brenner, различные гормонально-метаболические сдвиги, имеющие место при сахарном диабете, вызывают выраженную дилатацию сосудов микроциркуляторного русла и нарушения внутриклубочковой гемодинамики почек. Повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) большинство авторов считают ранним маркером повреждения почек при СД 1 типа. В настоящее время бытует мнение, что ведущую роль в повышении клубочковой фильтрации у больных с СД играет высокий градиент внутриклубочкового гидростатического давления.

На современном этапе ученые, опираясь на морфологические и функциональные исследования, в развитии ДН выделяют пять стадий.

Первая стадия ДН - острой гипертрофии и гиперфункции - развивается вскоре после манифестации сахарного диабета. Характерным для нее является увеличение размеров почек и почечных клубочков, сопровождающееся функциональными нарушениями в виде повышения скорости клубочковой фильтрации и почечного плазмотока.

Вторая стадия ДН - нормоальбуминурическая - характеризуется появлением неспецифических структурных повреждений почечных клубочков. Морфологические изменения выражаются утолщением базальной мембраны капилляров, расширением мезангиального матрикса, начинающимся гиалинозом почечных артерий. СКФ и почечный плазмоток (ПП) на данной стадии ДН остаются повышенными или соответствуют норме. Экскреция альбумина с мочой достигает приблизительно 10 мг в сутки. У пациентов, у которых в дальнейшем развивается персистирующая протеинурия, ежегодно увеличивается экскреция альбумина с мочой приблизительно на 20%. В среднем верхняя граница нормы - 20 мкг/мин или 30 мг/сут - у этих больных достигается через пять лет от начала диабета.

Третья стадия ДН - начинающаяся или скрытая - характеризуется нарастанием морфологических изменений со стороны базальной мембраны капилляров (БМК) и мезангия и появлением микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой составляет 30–300 мг/сут). По данным C. Mogensen, экскреция альбумина с мочой выше 50-70 мкг/мин предвещает развитие протеинурической стадии в течение последующих 10 лет у 80% больных с СД 1 типа и 22% больных с СД 2 типа. Этот уровень МАУ отражает глубину морфологических изменений со стороны клубочков почек и считается прогностически неблагоприятным.

Некоторые авторы отмечают нарушение функции канальцев почек на стадии начинающейся ДН. Наиболее перспективный метод выявления канальцевых повреждений - определение уровня ферментативной активности мочи, особенно органоспецифических ферментов.

Методы скрининга МАУ различны. Предложено несколько способов получения проб мочи: сбор суточной мочи, сбор ночной мочи, определение соотношения альбумин/креатинин в ранней утренней порции мочи. Большинство исследователей при скрининге МАУ отдают предпочтение определению соотношения альбумина к креатинину в ранней утренней порции мочи в связи с тем, что этот показатель хорошо коррелирует с уровнем экскреции белка за сутки. В качестве альтернативы можно предложить ночной или суточный сбор мочи. Исследование уровня альбумина в суточной моче - это наиболее точный метод.

Необходимо, чтобы результаты двух или трех определений за период одного-трех месяцев были положительными. Скрининг на микроальбуминурию у больных с СД рекомендуют проводить не менее одного раза в год.

Несомненно, важную роль в прогрессировании диабетического поражения почек играет артериальная гипертензия. Поскольку у всех больных на стадии выраженной ДН уже нарушен механизм ауторегуляции тонуса приносящей артериолы клубочка, то присоединившаяся артериальная гипертензия беспрепятственно передается на гломерулярные сосуды клубочков, усугубляя уже существующую внутриклубочковую гипертензию.

При отсутствии интенсивного лечения доклинических форм ДН развивается выраженная нефропатия. Для этой стадии характерны следующие признаки: протеинурия (как правило, при неизмененном осадке мочи), артериальная гипертензия, снижение СКФ, ПП, появление отеков и повышение уровней мочевины и креатинина сыворотки крови, с последующим формированием хронической почечной недостаточности.

Исследования показали, что недостаточная компенсация заболевания, повышение артериального давления и, возможно, высокое потребление белка с пищей являются факторами риска развития прогрессирующего поражения почек при СД.

По данным экспериментальных и клинических наблюдений, интенсифицированная инсулинотерапия (не менее трех месяцев) приводит к нормализации размера почек и восстановлению внутрипочечной гемодинамики у больных с СД 1 типа.

В качестве желаемого критерия компенсации углеводного обмена при сахарном диабете в настоящее время принят уровень гликированного гемоглобина HbA1c, равный 7,0-7,5%, однако достичь таких показателей чрезвычайно трудно, особенно у детей и подростков с лабильным течением заболевания, чем и обусловлена необходимость введения в практику других методов лечения помимо жесткого контроля глюкозы крови.

В последние годы большой интерес у исследователей вызывает применение антигипертензивных препаратов в лечении ДН.

Более трех десятилетий в лечении гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности, ДН используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ. В настоящее время большинство исследователей считают, что терапия ДН препаратами этого класса представляет собой чрезвычайно прогрессивный метод [3, 5, 8]. Основным местом локализации тканевого ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) является эндотелий сосудистой стенки. До недавнего времени предполагали, что реакция между ренином и ангиотензином I, приводящая к синтезу мощного вазоконстриктора ангиотензина II, происходит только в циркулирующей крови. Однако последние исследования показали, что ангиотензин I продуцируется также местно, в самих органах-мишенях, как, например, в сердце, головном мозге, почках, что привело к созданию концепции тканевой ренин-ангиотензиновой системы (РАС).

Повышение уровня ангиотензина II у больных с сахарным диабетом, отмеченное рядом исследователей, может обуславливать развитие целого ряда неблагоприятных процессов, в частности повышение тонуса преимущественно выносящей артериолы, что, по-видимому, связано с наличием в стенке выносящей артериолы большого количества рецепторов к ангиотензину II [14], способствующего формированию внутрипочечной гипертензии.

АПФ играет важную роль в регуляции нескольких биологически активных систем организма. Основным местом его локализации является эндотелий легочных капилляров, а также паренхима почек, сердца, надпочечников и некоторых других органов [4]. Вследствие блокады ангиотензин-превращающего фермента ингибиторами АПФ происходит увеличение активности ренина, ангиотензина I, снижение содержания ангиотензина II, альдостерона, блокада разрушения брадикинина. Кроме того, имеются данные о том, что ингибиторы АПФ активируют простагландины сосудистой стенки и оказывают самостоятельное вазодилатирующее действие. Почечные эффекты ингибиторов АПФ проявляются в виде способности корригировать как системную, так и внутрипочечную гемодинамику, поддерживая скорость клубочковой фильтрации, повышая почечный кровоток и снижая АД.

В настоящее время созданы более 50 препаратов ингибиторов АПФ, среди которых выделяют две группы. Первая из них - эстерофицированные предшественники ингибиторов АПФ, которые превращаются в активную форму при прохождении через мукозу желудочно-кишечного тракта, печени, ЦНС. В эту группу входят эналаприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл, бензаприл, цилазаприл и др. Вторую составляют ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильные группы и оказывающие прямое угнетающее действие на ангиотензин-превращающий фермент. К ним относятся каптоприл, эофиноприл и др.

В последние годы появились патогенетические обоснования к назначению ингибиторов АПФ у больных с ДН. Некоторые авторы неоднократно подчеркивали отсутствие корреляции между почечными эффектами препаратов данной группы и снижением системного АД [8]. Эти данные позволяют предположить, что влияние ингибиторов АПФ на функцию почек может быть связано не только со снижением АД, но и с воздействием на местные РАС. В связи с этим стало возможно использование препаратов данной группы для лечения больных на доклинических стадиях ДН, когда АД не превышает нормальных значений.

Различные препараты из группы ингибиторов АПФ обладают неодинаковой способностью проникать в ткани, имеющие локальные РАС, в частности в почку. Вопросы о выборе препарата, дозировке и продолжительности лечения дискутируются до настоящего времени. Так, по данным литературы, у лизинового аналога эналаприла - лизиноприла, почечные эффекты выражены слабо [21, 22], тогда как эналаприл малеат обладает мощным ингибирующим действием в почечной ткани, значимо превышающим по активности каптоприл.

Однако за это время стали очевидны не только преимущества ингибиторов АПФ перед другими антигипертензивными средствами, но и их недостатки. Предполагают, что накопление субстанции Р в легких лежит в основе сухого кашля у 10-15% пациентов, получающих ингибиторы АПФ, что зачастую служит причиной отмены препаратов данной группы.

Разноречивые результаты многомесячных исследований влияния ингибиторов АПФ на экскрецию белка у больных с ДН послужили поводом к поиску генетически обусловленных причин различной чувствительности к препаратам данной фармакологической группы. Это представляет практический интерес, поскольку неоднократно в различных популяциях наблюдали связь между полиморфизмом гена АСЕ (Angiotensin Convertin Enzyme) и эффективностью различных ингибиторов АПФ, в настоящее время широко используемых в качестве рено- и кардиопротективной терапии.

Полиморфизм типа I/D гена АСЕ, хотя и находится в некодирующем участке гена, каким-то образом влияет на концентрацию и (или) активность ангиотензин-превращающего фермента [18, 29]. Обнаруженная взаимосвязь между полиморфизмом гена АСЕ, концентрацией кодируемого им фермента и клинической эффективностью ингибиторов АПФ побуждает к поиску новых эффективных ренопротективных средств для пациентов с неблагоприятными вариантами генотипов, что позволит индивидуализировать подходы к терапии ДН и более обоснованно назначать препараты выбора.

Новый подход к подавлению активности РАС у больных с гипертонической болезнью и ДН связывают с антагонистами ангиотензина II или блокаторами рецепторов ангиотензина II типа 1 (АТ1). Как и ингибиторы АПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов вызывают периферическую вазодилатацию и подавляют чрезмерную активность РАС в циркулирующей крови и тканях. Однако у этой группы препаратов имеется ряд важных преимуществ - более высокая специфичность и лучшая переносимость. В клинической практике используются лишь селективные блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов непептидной природы, эффективные при приеме внутрь и обладающие выраженным длительным антигипертензивным действием. В настоящее время известны более 10 подобных препаратов. Некоторые из них сами обладают фармакологической активностью или активируются после длительных метаболических превращений в печени, у других АТ1-блокаторов ангиотензиновых рецепторов (лозартан, тазортан) имеются наиболее активные метаболиты, характеризующиеся более выраженным действием, чем сами препараты.

Прямой механизм фармакологических эффектов АТ1 блокаторов-ангиотензиновых рецепторов связан с ослаблением эффектов ангиотензина II и ангиотензина III, которые осуществляются посредством АТ1-ангиотензиновых рецепторов: снижение артериальной вазоконстрикции; уменьшение внутриклубочкового гидростатического давления; снижение секреции альдостерона, аргинин-вазопрессина, эндотеллина-1, норадреналина. При длительном применении блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II, альдостерона, аргинин-вазопрессина, эндотеллина-1, норадреналина в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, фибробластов, клеток мезангия. Косвенные фармакологические эффекты препаратов данной группы связаны с реактивной гиперактивацией РАС в условиях блокады АТ1-ангиотензиновых рецепторов, сопровождающейся дополнительной стимуляцией АТ2,- АТ3, -АТ4,- АТ3-рецепторов. В почках благоприятными являются эффекты, связанные как с блокадой АТ1-рецепторов, так и со стимуляцией АТ2-рецепторов. Так, блокада АТ1-ангиотензиновых рецепторов в эфферентных (выносящих) артериолах почечных клубочков приводит к снижению внутриклубочкового гидростатического давления, стимуляция АТ2-рецепторов в афферентных и эфферентных артериолах сопровождается повышением эффективного почечного плазмотока. Учитывая сходство почечных эффектов блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов и ингибиторов АПФ, можно предположить высокую эффективность блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в лечении ДН.

С конца 90-х гг. XX в. проводится ряд исследований, в ходе которых изучаются эффективность и безопасность блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов у больных с ДН. Многоцентровое плацебо-контролируемое исследование RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-insulin dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) было посвящено изучению ренопротективного действия лозартана у 1513 больных с ДН и СД 2 типа (751 больной получал лозартан в дозе 50-100 мг/сут и 762 больных - плацебо). Предварительные результаты показали, что у больных с СД 2 типа и ДН включение в стандартную антигипертензивную терапию лозартана уменьшало общую частоту всех неблагоприятных исходов (удвоение исходных уровней креатинина, развитие терминальной стадии ХПН и смерти) на 16% (p=0,024), понижало необходимость проведения хронического гемодиализа и трансплантации почек на 28% (p=0,002), уменьшало общую частоту смертельных исходов и терминальной ХПН на 20% (p=0,010), снижало уровень протеинурии на 35% по сравнению с исходным (p=0,0001), риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 32% (p=0,005) в группе пациентов, получавших лозартан, по сравнению с плацебо. Таким образом, данное исследование убедительно продемонстрировало выраженное ренопротективное действие блокатора АТ1-ангиотензинового рецептора при ДН. Результаты других плацебо-контролируемых многолетних исследований по изучению эффективности блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов у больных с ДН будут известны в ближайшие несколько лет.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

Источник: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=40333